心肌缺血

心肌缺血（myocardial ischemia）又称为心脏缺血、缺血性心脏病，是一种心血管内心肌血流量不足引起的病理生理状态。主要是因为供应心肌的冠状动脉因粥样硬化或其他原因而导致冠状动脉血流完全或不完全阻塞，引起冠状动脉供血不足，不能满足心肌代谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢。长期吸烟或接触二手烟、缺乏运动或高盐高脂食物的摄入会增加该病的发生风险。

心绞痛是指当冠状动脉发生动脉狭窄或动脉粥样硬化时，引起供血不足，心肌发生急剧的、暂时性的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但无心肌坏死。根据发作状况和机制，心绞痛可分为稳定型、不稳定型和变异型心绞痛。

心肌梗死是指心肌的缺血性坏死。当动脉阻塞时，心脏附近的动脉血液供应迅速中断而导致血管持续痉挛，同时形成血块。梗死的血块排挤到周围组织直至完全阻塞血液流动的一种致命性疾病。

缺血性心肌病主要为获得性心肌病。为冠状动脉粥样硬化病变使心肌长期缺血、缺氧而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病。

心脏性猝死是指由各种心脏原因引起的、急性症状发作后1小时内所致的自然死亡。绝大多数的心脏性猝死都发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，发生的时间和形式通常不可预知。

隐匿型心脏病也称为无症状性冠心病，指无临床症状，但有心肌缺血客观证据的冠心病。心肌缺血而无症状的发生机制尚不清楚，但其影响因素可能有：生理情况下，血浆或脑脊液中内源性阿片类物质水平的变化，导致痛阀的改变；心肌缺血较轻或有较好的侧支循环；患者的精神状态等。

导致心肌缺血和缺氧的常见病因是冠状动脉粥样硬化，此外还包括炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、栓塞、痉挛、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等。

冠状动脉粥样硬化是心肌缺血性损伤最重要的原因之一。动脉粥样硬化时，过多脂质沉积在冠状动脉血管壁形成斑块，致使血管腔狭窄、血流供应不足而造成心肌缺血缺氧。随着斑块的不断增大，冠状动脉血管腔不断狭窄。在心脏冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支，冠状动脉血流正常的情况下这些侧支不参与冠状动脉循环。当冠状动脉主干发生狭窄或阻塞、侧支血管两端出现压力差时，这些侧支血管才会启用并发展。通过侧支重新建立起来的循环称侧支循环。在冠状动脉狭窄程度相同的情况下，侧支循环越多越快，则冠状动脉缺血的现象越能得到补偿及改善。

Herrick于1912年首次采用“冠状动脉内形成了血栓”的理论来解释急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），从此以后人们一直密切关注心肌缺血的发生和血栓形成之间的关系。通过对致死性缺血性心脏病患者尸检证实，在粥样硬化斑块形成严重狭窄的冠状动脉内常有血栓的形成。特别是当粥样硬化斑块破裂时，斑块内的粥样物质释出，引起血栓形成，导致冠状动脉的完全阻塞。

冠状动脉痉挛是指由多种原因引起的冠状动脉平滑肌可逆性痉挛性收缩。在某些急性心肌缺血引起的突发性死亡患者中，发现有些患者心肌内有大面积的坏死，患者在数小时内发生死亡，但动脉粥样硬化的程度较轻，冠状动脉内并没有形成血栓，故推断死亡原因可能与冠状动脉痉挛有关。痉挛所导致的血管瞬时闭合使心肌得不到血供及氧供，故诱发急性心肌缺血性损伤。

上述原因在心肌缺血的发生发展中是相互联系的。例如，在冠状动脉粥样硬化，发生、发展过程中，可引起血管内皮损伤和扩血管物质减少，同时，血小板活化而使得TXA2等缩血管物质增多。这些扩血管物质减少和缩血管物质增多引发冠状动脉痉挛。血小板还可释放一些活性物质，刺激平滑肌细胞移行增殖，使动脉粥样硬化病变加重。随着病情的不断发展，冠状动脉越来越狭窄，心肌供血不断缺少。此外，由于斑块中的巨噬细胞释放基质金属蛋白酶，降解粥样硬化斑块的纤维帽，引起粥样斑块破裂、血栓形成而导致冠状动脉的完全阻塞。

高危因素

• 高血压：高血压时，内皮细胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞产生，引起动脉粥样硬化。

• 吸烟：与不吸烟者比，吸烟者的发病率和病死率增高2~6倍，且与每日吸烟数呈正比。被动吸烟也是危险因素，吸烟者前列环素减少，血小板易在动脉壁黏附聚集。吸烟还可使血中HDL-C降低、TC增高。烟草所含的尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。

• 年龄：此病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，近年来发病呈年轻化趋势。

• 肥胖症：该群体通常伴有多重风险因素，如糖尿病、高血压、高胆固醇水平等。

• 糖尿病：糖尿病患者血糖长期处于高位，容易导致血管堵塞，同时糖尿病还易诱发血管的病变，进而引发心肌缺血。

• 高血脂水平：低密度脂蛋白、胆固醇及甘油三酯的升高通常是血脂升高的主要表现，也是引起冠状动脉粥样硬化等心血管疾病的重要因素。

• 家族史：一级亲属男性小于55岁，女性小于65岁发病，考虑存在早发冠心病家族史。

• 其他因素：A型人格：有较高的冠心病患病率，精神过渡紧张者也易患病，可能与体内儿茶酚胺类物质长期浓度过高有关；口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂异常、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会；饮食习惯：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食也会增加患病风险。

心肌缺血可导致细胞膜、线粒体及溶酶体结构和功能受损、细胞凋亡和坏死的发生。其机制十分复杂，目前认为主要与自由基增加、细胞内钙超载及线粒体能量产生障碍有关。其中线粒体损伤既是缺氧的受害者又是后续损伤的启动者。

人体内的氧自由基有超氧阴离子自由基、羟自由基、脂氧自由基、二氧化氮和一氧化氮自由基等。加上过氧化氢、单线态氧和臭氧，通称活性氧。在正常情况下，体内产生少量氧自由基，具有一定的功能，如免疫和信号转导过程。但过多的活性氧自由基可与各种细胞成分如膜磷脂、蛋白质、核酸等发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍，从而引起多种疾病。当冠状动脉突然发生痉挛、心肌缺血时，由于线粒体正常的电子传递受损，导致氧自由基产生增多，心肌细胞内抗氧化剂含量减少，使得氧自由基大量产生。氧自由基具有极为活泼的反应性。氧自由基一旦生成，即可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。大量的氧自由基可破坏细胞膜的结构和功能，破坏线粒体，断绝细胞的能源，毁坏溶酶体，使细胞自溶。高度杀伤性的氧自由基严重损伤心肌细胞膜，大量离子由心肌细胞内溢出，而后者可以扰乱控制心脏搏动的电流信号，引起心室纤颤，从而导致死亡。同时，氧自由基还可破坏非细胞结构，使血管壁上的黏合剂遭受破坏，使完整密封的血管变得千疮百孔，发生漏血、渗液，进而导致水肿等发生。

• 膜脂质过氧化增强

膜脂质微环境稳定是保证膜结构完整和膜蛋白功能正常的基本条件。脂质过氧化，即活性氧与生物膜的磷脂、酶和膜受体相关的多不饱和脂肪酸的侧链及核酸等大分子物质起脂质过氧化反应形成脂质过氧化产物（lipid peroxide，LPO）如丙二醛（malonaldehyde，MDA）和4-羟基壬烯酸（4-hydroxynonenal，HNE），从而使细胞膜的流动性和通透性发生改变，最终导致细胞结构和功能的改变。损伤表现主要有：①破坏膜的正常结构。脂质过氧化使膜不饱和脂肪酸减少，不饱和脂肪酸和蛋白质的比例失调，膜的液态性、流动性降低，通透性增加，细胞外Ca2+内流增加。②间接抑制膜蛋白功能。脂质过氧化使膜脂质之间形成交联和聚合，这可间接抑制膜蛋白如钙泵、钠泵及Na+/Ca2+交换系统等的功能，导致胞质Na+、Ca2+浓度升高，造成细胞肿胀和钙超载。膜液态性降低和膜成分改变可影响信号转导分子在膜内的移动，抑制受体、G蛋白与效应器的偶联，造成细胞信号转导功能障碍。③促进自由基及其他生物活性物质生成。膜脂质过氧化可激活磷脂酶C、磷脂酶D，进一步分解膜磷脂，催化花生四烯酸代谢反应，在增加自由基生成和脂质过氧化的同时，形成多种生物活性物质，如前列腺素、血栓素、白三烯等，加重心肌损伤。④减少ATP生成。线粒体膜脂质过氧化，导致线粒体功能抑制、ATP生成减少、细胞能量代谢障碍加重。

• 蛋白质功能抑制

氧自由基可使酶的巯基氧化，形成二硫键；也可使氨基酸残基氧化，胞质及膜蛋白和某些酶交联形成二聚体或更大的聚合物，直接损伤蛋白质的功能。膜离子通道蛋白的抑制与膜磷脂微环境的改变，共同导致跨膜离子梯度异常。氧自由基可损伤心肌收缩蛋白和调节蛋白。例如，心肌收缩蛋白的巯基氧化使其对Ca2+反应性降低，心肌收缩力降低。氧自由基还可损伤肌质网钙转运蛋白，导致钙调节功能异常。

• 破坏核酸及染色体

氧自由基可使碱基羟化或DNA断裂，从而引起染色体畸变或细胞死亡。这种作用的80%为羟自由基（0H•）所致，因0H•易与DNA反应并使其结构发生改变。

Ca2+作为细胞内的第二信使，在维持细胞增殖、分裂和能量代谢等方面具有重要作用，正常情况下细胞外Ca2+浓度是细胞内的上万倍，用以维持细胞正常生理功能。钙超载是指细胞内Ca2+过度蓄积的现象。心肌缺血时，心肌膜结构损伤，对Ca2+的通透性增加，造成细胞外Ca2+顺浓度梯度进入细胞内，引起心肌钙超载。钙超载后导致线粒体膜通透性转换孔开放、线粒体膜电位异常、ATP大量消耗、促凋亡因子释放等发生，最终导致心肌细胞死亡。

• 干扰能量代谢

心肌缺血时，一方面细胞膜通透性增加，使得Ca2+内流增加，另一方面ATP生成减少，Ca2+的外流和肌质网摄取Ca2+受影响，结果使胞质内Ca2+浓度明显增加。胞质游离Ca2+增多刺激线粒体钙泵摄钙，使胞质内Ca2+向线粒体转移。这在早期有一定代偿意义，可减少胞质钙超载的程度。但线粒体过多地摄入Ca2+，除增加ATP消耗外，Ca2+与线粒体内含磷酸根的化合物结合，形成不溶性磷酸钙，干扰线粒体的氧化磷酸化过程，使ATP生成减少。

• 激活磷脂酶

Ca2+浓度升高可激活多种磷脂酶，促进膜磷脂分解，使细胞膜及细胞器膜结构受到损伤。此外，膜磷脂降解产物花生四烯酸、溶血磷脂等增多，亦可加重细胞功能紊乱。

• 促进氧自由基生成

细胞内Ca2+增加可通过增强Ca2+依赖性蛋白酶活性，加速黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，从而促进氧自由基生成。此外，钙超载还可导致线粒体损伤，进一步使活性氧产生增多。

线粒体的完整性对心肌维持正常能量代谢和细胞的正常功能至关重要。缺氧缺血条件下，线粒体氧化磷酸化受阻，ATP合成障碍，膜通透性增大，线粒体DNA损伤。形态上可表现为线粒体肿胀、嵴减少、线粒体破裂、数量减少。上述变化对细胞功能代谢造成严重影响。此外，线粒体损伤与活性氧损伤、钙超载形成恶性循环，进一步导致心肌损伤。

心肌缺血性损伤最关键的变化是心肌细胞死亡。其主要形式是心肌细胞坏死和凋亡。

心肌细胞坏死包括凝固性坏死和收缩带坏死。凝固性坏死是长时间心肌缺血的结果，通常存在于梗死的中心部位，光学显微镜下可见心肌纤维拉长，伴有核固缩、线粒体破坏，表现为无结构的絮状密度增高物，但不钙化。收缩带坏死主要是由重度心肌缺血后血流再通造成的。这种形式的特征是心肌纤维过度收缩和线粒体损伤，常伴有钙化、显著的血管充血和心肌细胞溶解后的愈合。这种坏死形式多见于梗死的边缘部位。

细胞凋亡是由细胞内外因素触发细胞内预存的死亡程序而引起的一种细胞死亡方式，是细胞程序性死亡的一种类型。细胞凋亡是一种能量依赖的过程，其特异性基因程序激活了分子链，导致核DNA的降解。与细胞坏死不同，其发生过程中伴有新蛋白质的合成和耗能，但不存在细胞内容物漏出与局部炎症的产生。凋亡细胞形态学表现为胞质浓缩，细胞体积逐渐缩小，核染色质固缩和碎裂。晩期细胞核质高度浓缩融合成团、聚集，胞膜皱缩内陷，形成凋亡小体。在正常心肌组织，心肌细胞凋亡的发生率非常低，为1/105~1/104。但在缺血性心肌中，细胞凋亡会增加几个数量级。心肌细胞凋亡使有效收缩功能单位进行性丧失，也导致存活心肌细胞的适应性不良肥大及细胞外基质的沉积和反应性间质纤维化。

• 心血管疾病是全球人口的头号死因。2016年约有1790万人口因心血管疾病而死亡占全球死亡总数的31%。在死亡人口中，有约75% 的心血管死亡发生在中低收入国家。

• 心血管病已成为中国城乡人群的第一位死亡原因,占全国居民死亡原因的近40%，每年致死人数约400万。随着人口老龄化、不良生活习惯增多等问题的逐渐加剧，中国心血管发病率和死亡率不断升高，发病的平均年龄也在逐渐年轻化。全国居民所患心血管病以缺血性心血管病（包括冠心病和脑血栓）为主，其病理基础是动脉粥样硬化。

• 中国2014年心血管现状报告中指出，城市地区冠心病患病率约为15.9%，农村地区约为4.8%。城市冠心病死亡率高于农村，男性高于女性。在全国2.9亿心血管患者中，心肌梗死患者约为250万，接受冠状动脉经皮介入治疗约有50万例。

心肌缺血后，氧化代谢受抑，致使高能磷酸化合物储备降低，细胞功能随之发生改变。

• 需氧增加性心肌缺血 由于静息状态下，心肌从冠状动脉血液内摄取氧的比例已达到最大，因此当心肌需氧量增加时，只能通过增加冠状动脉的血流量来增加供氧量。冠状动脉管腔狭窄达到50%~75%之间，安静时间能代偿，而运动、心动过速、情绪激动等造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供养和需氧间的不平衡，此时的状态称为需氧增加性心肌缺血。

• 供氧减少性心肌缺血 除上述情况外，由于粥样硬化斑块的破裂或出血、表面溃烂或糜烂，继而引发血小板聚集、不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，或发生痉挛等导致管腔狭窄程度急剧加重，可使心肌氧供明显减少，代谢产物的清除也发生障碍，虽心肌需氧量未增加，但心肌严重缺氧，称为供氧减少性心肌缺血。

心肌缺血患者在临床上主要表现为心绞痛、胸闷、胸痛、气短、疲劳或其他部位的疼痛。

以发作性胸痛为主要临床表现。常由于情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟等亦可诱发，疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。胸痛主要在胸骨体上段或中下段之后，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样疼痛。一般持续数分钟至十余分钟，多为3~5分钟，一般不超过半小时。发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。一般在停止诱发活动后即可缓解，舌下用硝酸酯类药物也可缓解。

心肌梗死最先出现的症状为疼痛，疼痛的强度不一。患者发作时常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方，被误认为骨关节痛。除此之外，患者还会出现全身症状、胃肠道症状、心律失常、心力衰竭和低血压、休克的症状。

缺血性心肌病的临床表现主要分为心脏增大、心力衰竭、心律失常。心脏增大：患者由心绞痛或心肌梗死的病史，常伴有高血压时，心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先心肌肥厚，以后心脏扩大，后期则为两侧心脏均扩大。心力衰竭：心衰的表现多逐渐发生，大多先出现左心衰。在心肌肥厚阶段，心脏顺应性降低，引起舒张功能不全，而随着病情的发展，收缩功能也衰竭，然后发生右心衰。心律失常 :可出现各类心律失常，一旦出现常持续存在，其中以前期收缩、房颤、病态窦房结综合征、房室传导阻滞为多见，阵发性心动过速也时有发现。

隐匿性心脏病的临床表现分为三类：患者有因冠状动脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从无心肌缺血的症状；患者曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛的症状；患者有心肌缺血发作，有些有症状有些则无 ，此类型为临床最常见。

出现心悸、心绞痛、呼吸困难等症状时，应及时就医诊治。医生首先会进行体格检查，了解患者的一般状态，之后可能会建议进行各种实验室检查、影像学检查及血压测定、心电图检查等来详细明确心脏病变情况。

• 心电图 通过放大心脏产生的电冲动记录提供心脏的心率等信息，进而提示心脏的多种异常类型。有时为了发现心肌缺血的短暂或不可预测的出现，医生可能会采取连续动态心电图。

• 超声心动图和心脏核素检查 通过换能器放置于胸部并向心脏发送超声波，生成心脏的影像，可识别心脏区的损伤或泵血异常。另外，医生也可能也可能会将少量放射性物质（核素）注射后在病人运动过程中观察血液的流动情况。

• 心电图负荷试验 除极少数情况，大多数病人都会进行运动负荷试验。通过检测心率、心电图等方式，运动负荷可检测出非显性心脏问题，也对药物治疗的定制有一定意义。

• 心脏电脑断层扫描、冠状动脉造影 由于冠状动脉粥样硬化是心肌缺血的重要病因，通过心脏断层扫描可以确定冠状动脉的钙沉积情况，进而显示关联性。通过燃料路径显示血管内部情况的冠状动脉造影是强有力的诊断项目，该项目可评价冠脉疾病的多方面信息。

• 有创性检查冠脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像、冠脉血流储备分数测定以及最新的定量冠脉血流分数等也可用于冠心病的诊断并有助于指导介入治疗。

• 其他检查胸部x线检查有助于了解有无心脏增大、充血性心力衰竭等。

• ECG 稳定性心绞痛患者无症状，ECG一般为正常值。常见的ECG异常是ST-T改变，包括ST段压低、T波低平或倒置ST段改变更具特异性。当发作心绞痛时，大部分的患者的ECG改变明显且具有相当特征，主要为暂时性心肌缺血所引起的ST移位。

• 血液检查 当脂质代谢异常时，血液中主要表现为总胆固醇增高、 低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋胆固醇增高，甘油三酯增高等。

• 心肌标志物 心肌血清标志物是鉴别不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的主要标准。在不稳定性心绞痛中，心肌标志物一般无异常增高，心肌肌钙蛋白及肌钙蛋白升高即表明心肌损害，当上述两值峰值超过正常对照值的99百分位，可考虑为非ST段抬高型心肌梗死。

• 冠状动脉造影 冠状动脉造影通过造影剂填充的管腔轮廓反映冠状动脉病变。

• 超声心动图 超声心动图可以观察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌舒缩状态等。稳定性心绞痛患者的静息超声心动图大部分无异常表现，与静息ECG一样。

鉴别诊断要考虑下列情况：

肋间神经痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；肋软骨炎在肋软骨处有压痛。

患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，且常不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现，轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。

包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、x综合征等。要根据临床表现来鉴定。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验多呈阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好。

还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

• 发作时立刻休息，一般在停止活动后症状即可消除。

• 避免各种已知诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。

• 调节饮食，一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒。

• 调整日常生活与工作量。

• 减轻精神负担。

• 保持适当的体力活动 以不发生疼痛症状为度。

• 治疗高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。

• 血小板类药物：血小板类药物主要通过抑制环氧化酶和血栓素A2抑制血栓的形成，从而抗血小板聚集，减少心血管堵塞或狭窄的风险。该类药物主要包括了阿司匹林，阿司匹林可以与其他抗凝血药物合用降低产生血凝块的风险，从而预防和减轻冠状动脉的阻塞。血小板类药物不适合有出血障碍的患者服用。

• 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物可以选择性的松弛血管的平滑肌，进而扩张动脉，增加血液灌注和减轻心脏负荷，同时该类药物还能保护心肌细胞，减轻损伤。可联合β受体阻滞剂、钙拮抗剂用药。硝酸酯类药物主要包括了硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。硝酸酯类药物的血管舒张作用可能会引起其他部位血管舒张，造成头痛、面部潮红等不适。

• β受体阻滞剂：此类药物主要是阻滞β肾上腺能受体，减弱心肌收缩力或降低血压等，从而减少心肌耗氧量，改善心肌供血。此类药物通常对没有禁忌症的病人给予β受体阻滞剂，作为其首选药物治疗。常用制剂为美托洛尔、阿替洛尔。

• 钙拮抗剂：通过阻滞钙离子内流，减弱心肌收缩力、血压，进一步减轻心肌耗氧量；通过扩张血管改善冠脉输送血流量；改善细胞离子通道平衡，保护心肌细胞，降低心肌细胞损伤。其常见制剂为：硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬等。

• 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACEI）：与钙拮抗剂作用机理相似，ACEI有助于扩张血管，增加泵血量，降低心脏负荷。ACEI还可对抗自由基减轻心肌细胞的损伤。常用药物包括：培哚普利、福辛普利和卡托普利等。

• 雷诺嗪类药物：该类药物机制主要是通过缓解心绞痛缓解症状，雷诺嗪可用于慢性心绞痛的治疗。一般与钙拮抗剂或β受体阻滞剂合用。

• 降血脂类药物：该类药物可减少冠状动脉脂质沉积物，改善冠状动脉粥样硬化进而降低心肌梗死等风险，改善心肌血流量。常用的调脂类药物为他汀类药物，如辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀等。

• 经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）：PCI是指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术，冠状动脉支架植入术和斑块磨旋术等。与内科保守疗法相比，PCI术能使病人的生活质量提高，但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异。支架内再狭窄和支架内血栓是影响其疗效的主要因素。随着新技术的出现，尤其是新型药物洗脱支架及新型抗血小板药物的应用，冠状动脉介入治疗的效果也不断提高。在没有临床缺血证据的情况下，可应用FFR等技术进行功能评估，FFR小于0.75可以考虑介入治疗。

• 冠状动脉旁路移植术： UABG通过取病人自身的大隐静脉作为旁路移植材料， 一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。术后心绞痛症状改善者可达80%90%,且65%~85%的病人生活质量有所提高。这种手术创伤较大，有一定的风险，虽然随手术技能 及器械等方面的改进，手术成功率已大大提高。围术期死亡率为1%～4%,与病人术前冠脉病变、心功能状态及有无其他开发症有关。此外，术后移植的血管还可能团塞。因此应个体化权衡利弊，慎重选择手术适应证。

保持健康的生活习惯是保护心血管疾病的重要方式，也是心血管病一级预防的主要措施，能够大大降低心血管疾病的发生风险。除了生活习惯，同时也应定期进行全面体检，尽早发现风险。

公众预防手段包括：

• 提倡不吸烟，不饮烈性酒；

• 适当的体力劳动和锻炼；

• 合理膳食，控制热量，避免高脂高糖类食物食用过多；

• 对高风险疾病的管理，积极治疗与心血管相关的疾病，如高血压、肥胖症等；

• 药物防治，对于部分患者如缺血性心肌病患者，早期的内科防治非常重要，可长期服用β受体阻滞剂改善心功能，降低病死率；

• 定期体检

大多数心绞痛患者能够生存很多年，但仍有发生急性心肌梗死或猝死的风险，冠状动脉的病变范围和心功能是决定预后的主要因素。左冠状动脉主干病变最严重，左主干狭窄患者第一年的生存率为70%，三支血管病变及心功能减退患者的生存率与前者相同，左前降支近端病变较前两者病变严重。

冠心病患者的预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。重要器官如脑、心和肾动脉病变导致脑卒中、心肌梗死或肾衰竭者，预后不佳。

缺血性心肌病患者的预后不佳，5年病死率约为50%~84%。心脏显著扩大特别是进行心脏增大，严重心律失常和射血分数明显降低，为预后不佳的预测因素。

心肌梗死患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。

• 1772年，英国医生威廉·赫伯登（William Heberden）首次描述了“心绞痛”，为心肌缺血的表征开辟了重要依据。尽管Heberden不确定这一症状的病理基础，但他的描述首次反映了心肌缺血。其缺血的根本原因是冠状动脉粥样硬化导致在心肌耗氧量需求增加时冠脉血流不足。慢性稳定性心绞痛的诊断主要靠病史和体格检查，虽然诊断较为主观和片面，但心绞痛是约一半的冠心病患者的第一症状。

• 1879年苏格兰医生威廉·默雷尔（William Murrell）首次报告了应用硝酸甘油治疗心绞痛的经验，使硝酸甘油成为有百年以上历史现在仍在应用的药物之一。硝酸甘油使数百万心绞痛患者能够过上相对正常的生活。它还为降血压药物、β受体阻滞剂和他汀类药物等铺平了道路。这些药物提高了西方国家的平均寿命。

• 美国医生詹姆斯·布莱恩·赫里克（James B.Harrick）在1912年描述了心肌梗死的临床表现及病理改变，提出冠状动脉内血栓可能是心肌梗死的原因的假说。美国的学者Wilson于1930年应用心前导联诊断心肌梗死和心肌缺血，从而使心肌梗死的临床诊断有了客观标准。随后，Master于1942年首先应用标准化二级梯运动试验诱发心肌缺血，此后多年这项试验被作为诊断心肌缺血的标准方法。

• 20世纪50年代，人们普遍认为动脉粥样硬化是年龄变老的自然结果。但在美国马萨诸塞州的弗拉明翰镇（Framingham）建立的心脏研究从危险因素入手，与其他几个重要研究一起，发现不健康饮食、吸烟、缺乏运动、高血压、高胆固醇、肥胖是冠心病的重要危险因素，而高密度脂蛋白胆固醇升高则能减少冠心病危险。作为美国医学史上最重要的流行病学研究之一，该研究是一个长期、持续的心血管病学研究，为了解心血管流行病学和危险因素提供了大量的信息，掀开了全球心血管领域疾病防治的新篇章。

• 英国药理学家约翰·罗伯特·范恩发现了具有解热镇痛作用的百年老药阿司匹林的抗血小板作用，该项研究成果获得了1982年的诺贝尔生理学及医学奖。此后的大规模循证医学研究表明，该药可明显减少心血管事件（心绞痛、心梗）的发生率。

冠心病导致的心肌缺血，属于传统中医"胸痹”“心痛”"真心痛”和"卒心痛"的范畴。"心痛"一词最早出现在《山海经》, 此后马王堆医书及《黄帝内经》皆有论述。冠心病稳定型心绞痛和急性冠脉综合征心绞痛的不同发病症状，古代文献中亦有相似描述。如《诸病源候论》云："久心痛者，是心之别络为风邪冷热所乘痛也，故成疾不死，发作有时。”此记载与稳定型心绞痛的发作 方式相似。《黄帝内经》记载了厥心痛，其胸痛的特点为"痛如锥刺心 …… 去真心痛一间耳，手足逆而通身冷汗出 ……亦主旦发夕死",似与急性冠脉综合征相类似。传统中医在长期临床实践中，对胸痹心痛治疗积累了丰富的经验：宋朝《太平圣惠方》应用芳香温通和活血化瘀药物治疗胸痛；明代王肯堂指出“治诸般心痛，以开郁行气为主，此其要法也”,主张行气开郁治 疗心痛；张景岳提出"肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛",主张补肾治 疗心痛；喻嘉言倡导"大气论",反对用木香、三棱等行气破气之品，认为胸痹当以温复胸中大气为主；叶天士认为久病入络，倡导用虫类药搜剔、活血通络；王清任创血府逐瘀汤治疗"忽然胸痛",其描述的症状与冠心病心 绞痛的突然发作相似；清代林佩琴擅用辛滑温通法治疗胸痹，意使其"旋转上焦清阳，疏利膈间痰气，不与胸痞结胸等症混合，则得之矣"。

• 世界卫生组织倡导全世界通过落实一系列危险因素行为的预防，如酒精滥用、运动缺乏、肥胖和高盐高脂类食物的摄入，降低心血管疾病，尤其是高血压疾病的发病率。在全人口干预方面，通过控制烟草、提高全民体育锻炼水平、合理膳食等方式减少心血管疾病的风险。对于已患病的人员采取必要的药物治疗、外科手术治疗以及医学装置来治疗相关疾病。

• 中国心血管病一级预防的总体建议中提出，通过心血管病风险评估划分不同群体的患病风险，并针对性的进行10年风险、余生风险评估。在此基础上，进一步根据不同情况进行不同程度的干预手段，如生活方式、药物治疗等手段。

• 2017年，中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案的通知中提出，建立患者的分级诊疗健康档案，明确不同级别医疗机构的功能定位，并从医疗服务模式、流程、筛查、诊断和评估等方面，对各医疗单位、部门提出详细的标准和要求。建立完善、细致的诊疗系统。

• 心肌质量分数（Fractional myocardial mass, FMM）是一种新型的心肌缺血的指标，通过与冠状动脉造影评分的相互比较，发现FMM的评价表现与大多数血管造影评分相似，对心血管疾病诊断结果的准确性可达到70%以上，因此可作为血管造影的一种非侵入性评价替代方法。

• 冠状动脉血流储备（Coronary flow reserve，CFR）作为血流调节异常的非特异性标志物，可用于心血管风险的预后。研究显示，CFR的降低与死亡或重大不良冠状动脉事件的风险增加有关。该研究纳入了其他多种疾病的患者群体结果尽管存在部分局限性，仍提示CFR可作为全因死亡和不良心血管结局的标志。单独使用CFR或联合其他已确定的风险标志物，可能对患者风险分层和个性化治疗很重要。

• 北京大学医学部心血管研究所张岩与北京大学未来技术学院肖瑞平团队合作在心脏缺血/再灌注领域取得进展。团队发现特异性抑制人心脏中含量最为丰富的靶向抑制钙/钙调素依赖的蛋白激酶-δ9（CaMKII-δ9）亚型能够明显保护心脏缺血/再灌注损伤及其后续的心肌重构和心衰。该成果揭示了一种全新的CaMKII-δ9依赖的心肌细胞炎症调控机制，及其在心脏缺血/再灌注损伤中的作用，为临床上防治心脏缺血/再灌注损伤和其他相关心血管疾病提供了潜在靶点。

威廉·赫伯登（William Heberden，1710-1801年）,是“十八世纪最杰出的英国医生之一”。他是一位关于疾病及其治疗方法的多产作家，也是一位慈善家，古典学者和学习赞助人。赫伯登在1772年首次描述了“心绞痛”。尽管Heberden不确定这一症状的病理基础，但他的描述反映了心肌缺血的表现。

威廉·默雷尔（William Murrell，1853-1912年），英国威斯敏斯特医院医生。1879年，Murrell在《柳叶刀》杂志发表文章，提出硝酸甘油可用于治疗心绞痛发作。自此以后，硝酸甘油很快被广泛用于心绞痛治疗，确立了该药物的重要地位。

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