类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,缩写为RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，RA 的临床表现个体差异大，大多数病例表现为起病缓慢，最初症状是双手、腕、足等多个关节出现对称性肿痛。一般会出现晨僵，还可能伴随全身症状，例如乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等。小部分患者则可能在数天内快速发作，出现典型的急性关节炎症状。

1966年，随着对自身免疫性疾病了解的深入，美国风湿病学会正式命名了：类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA）和强直性脊柱关节炎（ankylosing spondylitis, AS）——在此之前，它们被命名为类风湿性关节炎外周型、类风湿关节炎中轴型。

风湿性关节炎与类风湿性关节炎这两个名称曾在2003年-2004年，在中华风湿病学杂志中曾引起了三位专家（杨岫岩、余步云和陶锡东）在读者来信栏目中进行讨论。

最后由杨岫岩专家指出：风湿性关节炎既不是中医的病名，在国际上疾病分类也没有找到这个疾病的称呼。风湿性关节炎(rheumatic arthritis)与类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)，两者不管是中文名称，还是英文名称的前半部分是明显存在区别的。

“风湿性关节炎”主要指的是风湿热症状之一——关节症状，所以前提是必须符合风湿热的诊断标准。但对“类风湿性关节炎”的临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像学检查等（详见本文第五节）。风湿热和类风湿性关节炎的区别见下表（类风湿性关节炎与风湿热的区别）。

类风湿性关节炎与风湿热的区别

RA的确切病因和发病机制目前尚不清楚。相关研究人员对RA病因学进行多角度研究，环境因素、遗传背景、环境-遗传相互作用等因素共同决定了RA的发病。

易感性流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查结果表明，RA患者的一级亲属患上RA的概率约为11%。大量研究表明，HLA-DRB1等位基因的突变与RA的发病密切相关。

目前的研究认为，通过激活T和B细胞，可能会促使自身的致炎因子生成和自身抗体生成，从而影响RA的发病和病情进展，例如细菌、支原体和病毒等。此外，通过分子模拟的方式，感染因子中的某些成分还能造成自身免疫反应。吸烟会使RA的发病几率明显增加，与ACPA阳性的RA更为相关。

RA的主要发病机制是免疫紊乱，活化的 CD₄T 细胞和 MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞(antigen presenting cell,APC)浸润关节滑膜。关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被 APC 提呈给活化的 CD₄T细胞启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。此外，活化的 B 细胞、巨噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞，在RA滑膜炎症性病变的发生及演化中发挥了重要作用。

该疾病的基本病理特征是关节滑膜的慢性炎症和血管翳形成，随后逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。在急性期，滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层的小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质中出现水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性期时，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，这些绒毛向关节腔内侵袭，并扩散到软骨和软骨下的骨质。绒毛也被称为血管翳(pannus)，具有很强的破坏性，是导致关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础。

RA的临床表现因人而异，通常为慢性起病，首发表现为对称性的双手、腕、足等多个关节肿痛。晨僵常常伴随出现，全身症状包括乏力、低热、肌肉酸痛和体重下降也会出现。少数情况下可能会急性发作，在数天内出现典型的关节症状。

最常见的关节肿痛与压痛部位为腕、掌指、近端指关节，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多数情况下表现为对称性的持续性关节疼痛，但疼痛程度不一，受到压痛，受累关节的皮肤可能出现褐色色素沉着。受累的关节通常会出现肿胀，常见的部位与关节疼痛部位相同，同样呈对称性。

晨僵(morning stiffness)指的是关节部位的僵硬和胶着感，晨起时表现最为明显，随着活动逐渐减轻。若持续时间超过1小时，则具有重要的临床意义。晨僵通常作为观察该疾病活动情况的指标之一，但因其主观性较强，同时也可能见于多种关节炎，但在RA中表现最为突出。

关节肿痛和结构破坏都会引起关节活动障碍。美国风湿病学会将因本病影响生活的程度分为4级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其他项目活动受限；IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

关节畸形常见于较晚期病人，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和旱“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。

纽扣畸形

超过 80% 的病人出现颈椎关节受累，特别是病情长期控制不佳者，表现为颈痛、活动受限，最严重的表现为寰枢椎关节（C₁~C₂）半脱位，可导致脊髓受压。

其周围有较多肌腱等软组织包围，因此很难发现关节肿胀最常见的症状是局部疼痛和活动受限，髓关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。

心包炎最常见，症状包括胸痛或胸部紧固感，常因深呼吸而加重。有时会有心悸、气促、心前区疼痛等症状。但不足 10% 的病人会出现临床症状，近半数病人可通过超声心动图检查发现。

肺间质病变是最常见的肺病变，见于约30% 的病人，主要表现为活动后气短，肺纤维化。肺功能和肺影像学如肺部高分辨 CT有助于早期诊断。

胸膜炎见于约 10% 的病人。为单侧或双侧少量胸腔积液,偶为大量胸腔积液。胸腔积液呈渗出性,糖含量低。

肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。尘肺病人合并 RA 时易出现大量肺结节，称之为 Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。

RA患者出现神经系统病变的常见原因是神经系统神经受压。例如，正中神经在腕关节处受压可能会导致腕管综合征，胫后神经在踝关节处受压可能会引起跗管综合征。RA继发的血管炎也可能导致手足麻木或多发性单神经炎，这些情况提示需要更积极的治疗。

是最常见的血液系统表现，贫血程度与关节的炎症程度相关，在病人的炎症得以控制后，贫血也可得以改善。

贫血可因RA疾病本身或者由于服用非体抗炎药而造成胃肠道长期、少量出血所致。

在病情活动的 RA 病人常见血小板增多，与疾病活动度相关，病情缓解后可下降。

Felty 综合征是指 RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少有的甚至有贫血和血小板减少。RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期，但关节外表现非常突出，很多病人合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。

最常见的表现为继发干燥综合征所致的干眼症，可能合并口干、淋巴结肿大，需结合自身抗体，经口腔科及眼科检查进一步明确诊断。

本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。

RA 的临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像学检查。临床医师一般使用1987年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)发布的RA分类标准与2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟(European Alliance of Associations for Rheumatology，EULAR)发布的RA分类标准做出诊断。

ACR 1987年修订的RA分类标准

注:以上7项中满足4 项或者4 项以上并除外其他关节炎者可断为 RA(要求第14 项程至少持续6周)

2010 年ACR/EULAR的RA分类标准

注：受累关节指关节肿胀疼痛,小关节包括：掌指关节、近端指间关节、第 2 ~5 跖趾关节、腕关节，不包括第一腕掌关节、第一跖趾关节和远端指间关节；大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。

轻至中度贫血，以正细胞低色素性常见，多与病情活动程度相关。活动期病人血小板计数可增高。白细胞及分类多正常，免疫球蛋白升高，血清补体大多正常或者轻度升高，少数伴有血管炎者可出现补体降低。

血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)常升高，是反映病情活动度的主要指标，病情缓解时可降至正常。

1.类风湿因子（RF）是一类自身抗体，针对IgG Fc片段上的抗原表位，在RA病人血清中表现为IgM、IgC和IgA型，具有特异性。其原因可能与患者对该病有特殊免疫反应有关。在常规工作中，主要检测 lgM RF，RA 病人中阳性率为 75%~80%。尽管RF并非RA的特异性抗体，但其他慢性感染自身免疫性疾病以及1%~5%的健康人群也可能表现出RF阳性，而RF阴性并不能排除RA的诊断。

2. 抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)是一类针对瓜氨酸化表位自身抗原的抗体，其中包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）抗体、抗聚蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体以及抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体。其中抗CCP抗体敏感性及特异性较高，RA患者中约75%发生，特异性较高（93%～98%）也可于疾病早期发生并与疾病预后有关。大约有15%的RA患者的RF和ACPA检测结果均为阴性，这意味着他们的血清学检测结果为阴性。

正常人关节腔内滑液不得大于3.5ml。当关节发生炎症时滑液升高，呈现浅黄色透明，粘滞，滑液内白细胞显着升高。关节滑液检查在临床中可以用来确认关节炎症以及识别感染与晶体性关节炎，如痛风和假性痛风，但目前还无法用关节滑液检查诊断RA。

早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松（Ⅰ期）；进而关节间隙变窄（Ⅱ期）；关节面出现虫蚀样改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。

可以显示关节软组织病变滑膜水肿增生和血管翳形成以及骨髓水肿等，比X线更为敏感。

高频超声能够清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，能够反映滑膜增生情况，亦可指导关节穿刺及治疗。

关节镜对诊断及治疗均有价值，针刺活检是一种操作简单、创伤小的检查方法，应用已经日趋成熟。

中年及以上年龄段的人更容易罹患骨关节炎。临床表现为膝关节痛或酸痛、行走困难、晨僵等症状。该病症主要影响到膝盖、脊柱等承受重量的关节。在运动过程中，关节的疼痛感会加重，同时可能会出现关节肿胀和积液的情况，但在休息后，这些症状会得到缓解。手部骨关节炎常对远端指间关节产生不良影响，特别是当远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节或近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时，出现这种情况有助于医师做出正确的诊断。感受到膝关节的摩擦感，而RFACPA检测结果均未发现异常。关节周围呈现唇状增生或骨疣的形成，若出现关节间隙狭窄，则往往呈现出非对称性。

膝关节骨关节炎

青年男性常见患病，该疾病主要涉及脊柱及骼关节部位。当周围关节受到影响，尤其是在出现以膝、踝、髋关节为首发症状的情况下，需要进行与风湿性关节炎的鉴别诊断。本病好发于青少年，女性略少。青壮年男性是强直性脊柱炎的高发人群，该病主要表现为下肢大关节炎的非对称性外周关节受累，手关节罕见受累，而X线检查则显示关节骨质破坏和融合等症状。本病无特异性临床表现和体征，易被误诊。该患者存在家族病史，超过90%的患者HLA-B27呈阳性，RF呈阴性。

强直性脊柱炎

银屑病的关节炎发生率发生银屑病在数年后显著增加，部分患者呈现出对称性多关节炎，与风湿性关节炎相似的特征。该疾病在远端指关节处的影响更为显著，表现为该关节附着端炎和手指炎的症状。同时出现骶髂关节炎及脊柱炎，血清RF多呈阴性，HLA-B27呈阳性。

肘部银屑病性关节炎

部分系统性红斑狼疮患者以指关节肿胀和疼痛为首发症状，同时也可能出现RF阳性，ESR和CRP升高，导致误诊为RA。临床上多数学者认为是由于滑膜细胞增生及炎症反应所致的自身免疫性疾病，少数文献报道可能与类风湿性关节炎有关。然而，该疾病的关节病变通常表现为非侵入性，且在关节外出现的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、皮疹、蛋白尿等，具有显著的突出表现。检测结果表明，存在抗核抗体、抗双链DNA抗体等呈阳性的抗体。

系统性红斑狼疮

目前RA还不能根治，最佳的治疗方案需要临床医生与病人之间共同协商制订，应按照早期、达标个体化方案治疗原则，密切监测病情，减少致残。治疗的主要目标是达到临床缓解或低疾病活动度，临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。

治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。

主要包括患者的健康教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的病人。

治疗 RA 的常用药物分为五大类,即非体抗炎药(NSAIDs)、传统改善病情抗风湿药（传统DMARDs）、 生物改善病情抗风湿药（生物DMARDs）、糖皮质激素(GC)及植物药等。初始治疗必须应用一种 DMARDs。

非甾体抗炎药（NSAIDs）具有镇痛抗炎作用，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限，应与 DMARDs 同服。选择药物需注意胃肠道反应等不良反应；避免两种或两种以上NSAIDs 同时服用：选择性 COX-2 抑制剂可以减少胃肠道不良反应。NSAIDs 可增加心血管事件的发生，因而应谨慎选择药物并以个体化为原则。

与NSAIDS相比，传统DMARDs需要1~6个月才能起效，不具有明显的镇痛抗炎作用，但可延缓和控制病情进展。一旦确诊为类风湿性关节炎，应在早期使用DMARDs药物。药物的选择和应用方案应视患者病情的活动性、严重程度和进展情况而定，可单独使用或与两种或两种以上DMARDs联合使用。每种药物都有其不同的作用机制和不良反应，因此在应用中应小心监测。

MTX是RA 治疗的首选用药，也是联合治疗的基本药物该药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，以口服为主，亦可静注或肌注，每周一次的给药频率。通常4~6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应骨髓抑制和口炎等，用药前3个月，每4~6 周，查血常规肝肾功能，如定后可改为每3个月监测一次，肾功能不全者需注意减量。

主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制。口服每日10 ~20mg。主要不良反应有胃肠道反应、肝损伤、脱发、骨髓抑制和高血压等，有致畸作用，孕妇禁用。

包括羟氯喹和氯喹，前者应用较多。肝肾相关副作用较小，无需常规监测。用药前和治疗期间需检查眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。

应由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者慎用。

1. 金制剂和青霉胺现很少使用。

2. 硫唑嘌呤：抑制细胞核酸的合成和功能，服药期间需监测血象及肝、肾功能，需特别注意粒细胞减少症。

3. 环孢素：突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间应严密监测。

生物制剂DMARDs主要通过作用于细胞因子和细胞表面分子的靶点来治疗RA。TNF-α拮抗剂是首批获批用于RA治疗的生物制剂，还包括IL-1拮抗、IL-6 拮抗剂、CD20 单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4抗体目前，TNF-α抑制剂和IL-6抑制剂是最广泛使用的生物制剂。这些药物的主要副作用包括注射部位反应和输液反应，以及可能增加感染（特别是结核感染）的风险。一些生物制剂也可能增加肿瘤的潜在风险，因此在用药前需要进行结核筛查，排除活动性感染和肿瘤。

糖皮质激素(GC)具有很强的抗炎作用，能迅速缓解关节肿痛和全身炎症的症状，因此用于RA的治疗。RA的治疗原则是短时间使用小剂量GC，与DMARDs联合使用，通常作为DMARDs的“桥梁疗法”。在初始治疗阶段，低至中等剂量的GC联合DMARDs可以控制疾病。当临床条件许可时，应尽快减少GC用量至停用。使用GC的患者应注意补充钙和维生素D，以避免骨质疏松。

RA的植物制剂有很多种，如雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等，对缓解关节症状有很好的效果。这种药物的长期控制作用需要进一步的研究来证实。其中最常用的是雷公藤多苷，应注意其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等副作用。

2016年的研究表明，雷公藤单用或与甲氨蝶呤合用对无生育要求的RA患者有一定疗效，不良反应发生率与单用甲氨蝶呤无明显差异，但在使用过程中需密切监测和评估其毒副作用。

包括人工关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节，滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用 DMARDs。

早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。

是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿性关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿可缓解症状，不一定必须采用关节置换术。

RA 病人的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。随着人们对 RA 的认识加深、传统DMARDs正确应用以及生物 DMARDs 的不断涌现RA 的预后明显改善，经早期诊断规范化治疗80%以上RA病人能实现病情缓解，只有少数最终致残。

建议RA患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持1~2次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。

风湿病学的起源最早可以追溯到公元前2640年，埃及人首次发现痛风，将其称为“podagra”。

印度医学的古书Charaka Samhita对关节炎进行了详细的描述。一位名为Charaka的医生将RA描述为“Vishkantha”，意思是疼痛的关节。

公元前3世纪古希腊《希波克拉底全集》中已出现风湿(rheuma)一词，意为流动，反映了最初人们风湿病病因的推想，即著名的“体液论”。

公元前2世纪希腊医生索拉努斯(Soranus of Ephesus)，在急性和慢性疾病的文章中描述了痛风和其他类型的关节炎之间的区别。

1570年，法国医生Guillaume de Baillou (1538-1616)在题名为The Book on Rheumatism and Back pain一书中提出了“rheumatism”一词。认为风湿病是一组独立的系统性肌肉骨骼疾病。

1859年，Alfred Garrod在Gout and Rheumatic gout一书中提出了RA这一术语，作为一种特殊的慢性关节疾病，不同于痛风和风湿热。

Baring Garrod描述了一种测量血清或尿液中尿酸的半定量方法，称为"thread test"。这是有史以来第一次进行的临床化学测试。

1913年，荷兰全科医生扬-范-布雷门（Jan van Breemen）被他诊所中残疾人的需求所感动，发起了一个国际合作组织(RMD)，与风湿病和肌肉骨骼疾病作斗争。由于第一次世界大战的影响，国际风湿病调查组织被推迟，最终于1919年成立。最终于1919年成立。1925年，该组织转变为国际抗风湿病联盟（ILAR）。

1948年有三项重大成果。

1. Hargraves及其同事在1948年发现了LE细胞现象。他们观察到当白细胞与系统性红斑狼疮(SLE)患者的血清一起孵化时，细胞核发生了改变，并伴有细胞核残余的吞噬作用。他们证明LE细胞现象与系统性红斑狼疮患者中存在的一种与核物质反应的血清因子有关。这一因素随后被被命名为抗核因子。

2. Harry M Rose和Erik Waaler通过观察RA患者血清对敏化羊红细胞的凝集作用，发现了RA因子，这促进了诊断RA的血清学测试的发展。

3. Phillip Hench和他的同事引入了糖皮质激素来治疗RA。并因此获得了诺贝尔奖。

20世纪50年代，针对狼疮抗凝血剂和抗核抗体等自身抗原的抗体的存在，改变了人们对风湿病的病因（从感染性疾病到自身免疫性疾病）的思考。

1957年，Bagnall将氯喹用于治疗风湿性疾病。羟氯喹由于它较好的疗效和安全性，目前仍应用于治疗风湿性疾病。

1968年，Malaviya与其同事将甲氨蝶呤用于治疗皮肌炎。由于小剂量的使用甲氨蝶呤毒性小，疗效好，于1988年被美国食品药物管理局批准使用治疗RA。

Ravinder Maini和Marc Feldmann的研究中报告了风湿病RA患者血液和组织中存在了大量的肿瘤坏死因子(TNF)。并证明了TNF阻断剂在患有RA的动物中具有很好的疗效。于1999年进入市场。

20世纪80年代，由世界卫生组织和国际风湿病协会联盟发起以社区为导向的风湿性疾病控制计划(Community-Oriented Program for Control of Rheumatic Diseases, COPCORD)。主要目的是通过进行人口调查来衡量和评估风湿病的“疼痛和残疾"。它还旨在传授有关风湿病的健康教育并控制风险因素、特别是在发展中国家。COPCORD计划成功地强调了风湿病的负担，并帮助风湿病学的发展，特别是在像印度这样的发展中国家。

21世纪初，我们对风湿性关节炎的认识达到了一个新的高度。通过基因测试，神经生物学和其他科学技术的不断发展，我们可以更好地理解风湿性关节炎的基础生物学，在未来，这些知识将有助于开发更有效的治疗方法、预防和治愈风湿性关节炎。

注射金盐是RA最早的治疗方法之一，也可口服金化合物(金诺芬)。20世纪50年代，糖皮质激素被广泛应用于RA的治疗；20世纪80年代，甲氨蝶呤被广泛应用于RA的治疗。第一个TNF抑制剂依那西普于1998年被批准用于RA;随后很快又出现了其他抗TNF药物(英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和戈利木单抗)。其他生物制剂DMARDs包括靶向B细胞的药物(利妥昔单抗)、共刺激分子(阿巴西普)、IL-6(托珠单抗、sarilumab)和IL-1(阿那白滞素)。premilast是一种PDE4抑制剂。托法替布是用于治疗RA的第一种Janus激酶抑制剂，其次是巴瑞替尼。csDMARD，常规合成DMARD；tsDMARD，靶向合成DMARD。

1.风湿病学的实验室检查：将类风湿因子、抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA)纳入RA的分类标准。

2.抗核抗体(ANAs)和抗中性粒细胞胞质抗体(ANCAs)的鉴定、遗传因素与风湿性疾病之间的关联。

3.影像学技术：放射摄影术、MRI、CT和超声检查。

1949年，H.M.Rose重新解释了类风湿因子的测试，该测试于1937年首次由Erik Waaler报告，Waaler-Rose试验使用致敏的绵羊红细胞来检测类风湿因子。1964年Nienhuis和其他人报告了一种新的抗体特异性，他们称之为抗核周因子（APF），其存在于颊黏膜细胞的透明角质颗粒。

1979年，Young发现了RA的血清中含有抗角蛋白抗体（AKA），其具有特异性，能够与小鼠食道的角质化组织发生反应，且AKA与APF相似，有这个抗体的人绝大多数是类风湿关节炎病人，而类风湿关节炎病人则未必有AKA。AKA可以在RA发病以前若干年出现，所以有早期诊断价值。但后来进一步分析研究证实这是一个误会，类风湿关节炎病人的血清识别的并非先前以为的抗角蛋白抗体，而是聚丝蛋白（filaggrin）。

1993年，有学者发现聚丝蛋白存在于RA血清中，随后证明APF和AKA都能与（原）聚丝蛋白蛋白（存在于终末分化的表皮细胞的角蛋白颗粒中）反应，使其产生抗聚丝蛋白抗体。磷酸化的profilaggrin被去磷酸化，然后降解为若干个filaggrin。降解过程里，精氨酸一部分由肽基精氨酸脱亚胺酶（PAD）转化为瓜氨酸。

1998年，Schellekens等证实瓜氨酸残基是抗filaggrin抗体识别的底物必须成分。如没有瓜氨酸残基则含APF抗体血清不能与之结合，同样类风湿关节炎病人血清也不能与之结合。

1.对肽基精氨酸脱亚胺酶的检测：该酶负责分子的瓜氨酸化，包括丝状蛋白，但也包括许多其他分子，如波形蛋白、胶原蛋白酶，这些分子之后可能使体内会产生自身免疫性抗原。其中针对瓜氨酸分子的抗体被称为抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）。1953年，Miescher观察到兔血清在用人白细胞免疫后可诱导LE细胞的形成，随后又证明小牛胸腺细胞的细胞核可导致LE细胞现象的消除。所以研究人员发现了“抗核抗体”（ANAs）。

2.抗中性粒细胞质抗体（ANCAs）：1985年的抗中性粒细胞质抗体（ANCAs）研究，对RA的诊断有很大帮助。除自身抗体外，1973年发现的HLA-B27也为风湿病的免疫遗传学的研究奠定了基础。

影像学检查是诊断和监测风湿性和肌肉骨骼疾病(rheumatic and musculoskeletal diseases,RMDs)的重要工具。

1895年，德国机械工程师、诺贝尔奖得主Wilhelm C. Röntgen发现了常规X射线，1896年展示了第一张手部的X射线照片。这项技术的出现改变了RMDs的诊断。

如1977年的Larsenscore 和1985年的Sharp评分，后由van der Heijde等人在1989年修改。这些评分使医生能够准确评估RA患者的结构损伤，为阻止疾病发展和临床医学的研究做出了巨大的贡献。

1959年，神经学家威廉·奥登多夫(William Oldendorf)提出“通过发射的X射线束扫描头部，并能够在头部重建平面的辐射密度模式”的想法，他的灵感来自于他看到一种自动装置，这种装置通过检测脱水的部分来拒绝冻伤的水果。

1961年，他描述了体层摄影术的基本概念，这一概念后来被McLeod Cormackto用于发展CT技术。实用的横轴扫描设备的发展在很大程度上要归功于Godfrey NewboldHounsfield的工作，他和Cormack因发明了CT而共同获得了1979年诺贝尔生理学或医学奖。在风湿病学中，这项技术被用于许多领域，从系统性自身免疫性疾病的广泛受累的评估到痛风的晶体分布的评估(使用双发射CT)，以及使用微型CT检测指关节侵蚀。

它可以通过测量细胞和组织中水的扩散和化学交换来评估软组织。Paul Lauterbur开发了一种产生第一个MRI图像的方法，并于1973年发表了第一个核MRI，并于1974年发表了第一个活体老鼠的横断面图像。

20世纪70年代末，彼得·曼斯菲尔德(Peter Mansfield)开发了一种新技术，扫描只需几秒钟，而且能产生更清晰的图像。

1977年7月3日，雷蒙德·达马迪安、拉里·明可夫和迈克尔·戈德史密斯进行了第一次人体MRI扫描。

20世纪70年代，John Mallard在阿伯丁大学建造了第一台全身MRI扫描仪，并于1980年使用这台机器获得了患者内部组织的第一张临床相关图像。由于认识到MRI在医学中的基本重要性和适用性。

如今，MRI扫描已成为RA几乎所有领域的标准检查方法，如膝关节软骨和半月板的评估、骶髂关节的成像以及RA-MRI评分系统(RAMRIS)对结构损伤的敏感评估。

风湿科医师使用的另一种重要且安全的影像学检查方法是超声检查。1941年，奥地利神经学家卡尔·西奥·杜西克(Karl Theo Dussik)首次使用超声成像技术对人体进行成像，并使用超声技术探测了人类的脑室。随后，在格拉斯哥，Ian Donald首次将该技术应用于产科诊断。关节超声检查在20世纪70年代早期和中期首次用于检测腘窝囊肿。

Graf在1981年应用超声检查新生儿髋关节的变化。20世纪80年代，在骨科、创伤外科和风湿病学的所有领域，许多标准化技术被描述以建立这种成像模式。较新的超声检查技术包括彩色和能量多普勒成像，可反映血管组织彩色图，从而反映软组织(如滑膜组织)的炎症。EULAR在2001年发布了第一个风湿病中的肌肉骨骼超声检查指南，使超声技术在全世界医学的发展中发挥重要作用。

早期诊断、规范治疗和定期监测是RA的临床治疗原则。为帮助医师和风湿病学家以最佳方式治疗RA患者，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了建议和指南，为RA患者的治疗提供了详细的指导意见。临床上，医师常根据患者的治疗目标，包括减轻滑膜炎症、减轻疼痛、防止关节损伤和防止身体功能恶化，选择相应的治疗药物。

近红外纳米荧光成像探针在 RA 诊疗领域显示出巨大应用潜力。相比于传统的荧光纳米诊疗探针，稀土近红外长余辉纳米材料是一种在外部光源停止激发后，仍具备持久发射近红外光能力的一类材料。这类材料在成像过程中不需要外部光源，能够实现激发和成像相分离，具有极高的灵敏度。稀土长余辉纳米材料所具有的这种高灵敏成像特性使其在成像引导的 RA 精准治疗领域具有独特优势。鉴于此，中科院福建物构所张云团队利用长余辉成像无背景荧光干扰的特性，实现了高灵敏成像引导的RA 精准治疗和对愈后疗效的评估。

加洛德出生在伊普斯维奇。1843年获得医学博士学位。然后他被任命为化学部门的临床助理，在那里他 "主要负责分析医院病例中出现的、由医务人员送来的病态液体和其他物质"。随后，他担任了西伦敦医院的助理医生，也是奥尔德斯盖特药房的医生，并在1846-17年担任奥尔德斯盖特学校的讲师。1848年，他对我们关于痛风病因的知识做出了重大贡献。在1848年2月8日的公开演讲中，他证明了痛风患者血液中尿酸的增加，而在急性风湿病和布莱特病中却没有这种增加，这在《医学交流》上有所报道。这时，他是大学学院医院的助理医师。后来，在1854年，他开发了 "thread test"，并在1859年证明正常血清中的尿酸数量较少。他还证明了尿酸盐在痛风的关节软骨中的沉积。

他的研究结果的重要性起初并没有得到普遍接受，直到1960年，霍兰德才在痛风的滑液中发现了尿酸盐结晶。1849年，加洛德被任命为大学学院医院的正式医生，并继续在医院讲课。他在医院事务中发挥了充分的作用，并组织建立了一个医疗材料博物馆。

1859年，他对风湿病学做出了另一项重大贡献。加罗德在他1859年的论文中讨论了这些不同疾病的鉴别诊断。他不认同Heberden的慢性风湿病和Fuller的风湿痛风，并为这种疾病选择了“类风湿性关节炎”的名称，并提供了插图。他将其分为急性型、慢性型和不规则型广泛性和局限性，这个分类一直沿用至今。

展开[a]

注:以上7项中满足4 项或者4 项以上并除外其他关节炎者可断为 RA(要求第14 项程至少持续6周)

[b]

注:受累关节指关节肿胀疼痛,小关节包括:掌指关节、近端指间关节、第 2 ~5 跖趾关节、腕关节，不包括第一腕掌关节、第一跖趾关节和远端指间关节；大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。

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