冠状动脉

冠状动脉是供给心脏血液的动脉。冠状动脉由左、右冠状动脉组成，左冠状动脉分为前室间支和旋支，右冠状动脉分为后室间支和右旋支。冠状动脉从心外膜进入心壁，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；另一类是垂直进入室壁直达心内膜下（即穿支），直径几乎不变，并在心内膜下与其他穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。冠状动脉按照在心脏中的分布分为三种类型：右优势型、均衡型和左优势型。

左、右冠状动脉是主动脉的第一分支，发自相应的主动脉窦（Aortic sinuses）。

主动脉窦又称Valsalva窦，位于主动脉起始部。主动脉起始部略膨起呈球形，称主动脉球，其球壁与主动脉瓣之间形成三个主动脉窦。当正常心室间隔位于矢状位方向，主动脉的两个窦分别位于主动脉的左前方、右前方，另一个位于后方。由于前侧位置的左、右主动脉窦分别发出左、右冠状动脉，后位的主动脉窦不发出冠状动脉，因此通常分别称左冠状动脉窦（左冠窦）、右冠状动脉窦（右冠窦）和无冠状动脉窦（无冠窦）。主动脉窦较肺动脉窦明显，每个窦的上界一般均超过半月瓣游离缘水平，并形成明显环状的窦管嵴（Sinutubular ridge），并以窦管连线表示它构成主动脉窦上界。

左冠状动脉 （Left coronary artery）起于主动脉的主动脉左窦，主干很短,约5~10mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。

左冠状动脉（左前斜位观）

前室间支（Anterior interventricular branch）：也称前降支，可视为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁的一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。前室间支的主要分支有：左室前支，3~5支者多见，主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部。右室前支，短小，分布于右心室前壁靠近前纵沟区域。右室前支的第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环，是常见的侧支循环。室间隔前支，以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。

旋支（Circumflex branch）：也称左旋支。由左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部，甚至可达左室后乳头肌，约40%的人分支至窦房结。旋支的主要分支有：左缘支较恒定粗大，分支供应心左缘及邻近的左室壁；左室后支多数为1支，分布于左室膈面的外侧部；窦房结支约40%起于旋支的起始段，向上至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面，从窦房结尾端穿入窦房结；心房支为一些细小分支，分别供应左房前壁、外侧壁和后壁；左房旋支起于旋支近侧段，分布于左房后壁。

右冠状动脉（Right coronary artery ）起于主动脉的冠状动脉右窦，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至膈面的冠状沟内。一般在房室交点附近或右侧，分为后室间支和右旋支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部，左室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。右冠状动脉的分支有：

右冠状动脉（右前斜位观）

窦房结支（Branch of sinule）：约60%起于旋支的起始段，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，多以逆时针方向，或以顺时针方向绕上腔静脉口穿入窦房结。

右缘支（Right marginal branch）：较粗大恒定，分布至附近心室壁。左、右缘支都较粗大、恒定，冠状动脉造影时可作为确定心缘的标志。

后室间支（Posterior interventricular branch）：亦称后降支，约94%的人该支起于右冠状动脉，其余者起于左旋支，沿后室间沟下行，多数止于后室间沟下1/3，小部分止于中1/3或心尖切迹，可与前室间支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外，还发7～12支室间隔后支，穿入室间隔，供应室间隔后1/3。

右旋支（Right circumflex branch）：为右冠状动脉的另一终支，止于房室交点与心左缘之间，也可有细支与旋支（左旋支）吻合。

右房支（Right atrial branch）：分布于右心房，并形成心房动脉网。

房室结支 （Branch of atrioventricular node）：约93%的人起于右冠状动脉。右冠状动脉的右旋支经过房室交点时，常形成倒U形弯曲，房室结支多起于该弯曲的顶端，向深部进入Koch三角的深面，其末端穿入房室结，供应房室结和房室束的近侧段。该支还向下分出细小分支供应室间隔上缘的小部分。右冠状动脉的U形弯曲，出现率为69%，这是右冠状动脉造影的辨认标志。

左、右冠状动脉在心的胸肋面的分布变异不大，而在心的膈面分布范围则有较大的变异。按Schlesinger分型原则，以后室间沟为标准，将冠状动脉分布类型分为三型：

冠状动脉的分布类型

右冠状动脉在心室膈面的分布范围，除右室膈面外，还越过房室交点和后室间沟，分布于左室膈面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。

左、右心室的膈面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的终末支，或同时来自左、右冠状动脉。

左冠状动脉较大，除发分支分布于左室膈面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室膈面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。左优势型虽然在中国出现率低，但临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左主干或旋支及前室间支同时受累，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，同时发生严重的心律失常，则临床症状相当严重，常危及生命。然而，传统的冠状动脉分型原则，仅考虑了冠状动脉心外膜下分支的走行和分布，即分支的长度特征，忽视了最具生理意义的分支管径因素，易造成一定的误解。

左冠状动脉起于主动脉左窦，主干0.5～0.1cm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支Diagonal branch，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者可至前乳头肌。

右冠状动脉于主动脉右窦，行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心右缘至膈面。在房室交点处或右侧，分为后室间支和左心室后支。右冠状动脉分布于右心房、右心室前壁的大部分、右心室侧壁和后壁、左心室后壁的一部分和室间隔的后1/3，并分布左束支后段以及房室结（约93%的人起于右冠状动脉）和窦房结（约60%起于旋支的起始段）。

心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，静脉血绝大部分汇集经冠状窦流入右心房，一部分静脉血直流入右心房，极少部分流入左心房和左、右心室，心脏的血液循环称冠状循环。人体的循环系统，除包括体循环和肺循环外，冠状循环又为一个相对独立的“第三循环”。心脏仅占体重的0.5%，冠脉血流量占心输出量的4%～5%，冠状循环具有十分重要的功能和临床意义。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，正常情况下，对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；另一类是垂直进入室壁直达心内膜下（即穿支），直径几乎不变，并在心内膜下与其他穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。由于冠状动脉在心肌内走行，会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。心肌的毛细血管密度很高，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。同时，冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大，占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。

冠状动脉直接开口于主动脉根部，其开口处的血压等于主动脉压，另外冠脉的血流途径短、血流阻力小，压力降低幅度小，冠脉小血管的血压和血液灌注压仍维持在较高水平。正常成年人在安静状态下，冠脉血流量（Coronary blood flow，简称CBF）为每100g心肌60~80ml/min,中等体重的人，CBF总量200～250ml/min，占心输出量的4%~5%；而心脏的重量只占体重的0.5%左右。CBF的大小取决于心肌的活动水平，左心室单位克重的心肌组织的CBF大于右心室。当心肌活动加强，冠脉达到最大舒张状态时，CBF可增加到每100g心肌300~400ml/min，即为安静时的5倍左右。

心肌富含肌红蛋白，其摄氧能力很强。成年人安静状态下，冠状动脉血中的氧含量约20ml/100ml血液，冠状窦静脉血中的氧含量约6ml/100ml血液，动、静脉血氧差约14ml/100ml血液，摄氧率可达70%左右，远高于其他器官组织（25%~30%）。心肌耗氧量也大，由于在安静时，经冠脉循环血液中所剩余的氧含量就较低，因此当机体进行剧烈运动时，心肌耗氧量增加，心肌依靠提高从单位血液中摄氧的潜力就较小，此时主要依靠扩张冠脉血管来增加CBF，以满足心肌当时对氧的需求。

由于冠脉分支大部分深埋于心肌组织中，故心肌收缩对CBF有很大影响，使之在心动周期中产生周期性变化。在心室开始收缩时，由于心室壁张力急剧升高，压迫肌纤维之间的小血管，可使CBF明显减少，心肌深层的CBF可在等容收缩期出现断流甚至逆流。在快速射血期，由于主动脉压升高，冠状动脉压也随之升高，CBF有所增加；但进入减慢射血期后，CBF又复减少。在舒张期开始后，心肌对冠脉的压迫减弱或解除，冠脉血流阻力减小，CBF迅速增加，并在舒张早期达到高峰，然后逐渐减少。因为左心室的肌肉比右心室的厚，所以左心室活动对CBF的影响更为显著。一般情况下，左心室收缩期的CBF仅有舒张期的20%~30%；当心肌收缩增强时，心缩期CBF所占比例更小。当体循环外周阻力增大时，动脉舒张压升高，CBF将增加；而当心率加快时，由于心舒期明显缩短，CBF则减少。可见，CBF的多少主要取决于动脉舒张压的高低和心舒期的长短。在某些病理状态（如主动脉瓣关闭不全）时，常因动脉舒张压过低而发生心肌供血不足。右心室壁心肌比左心室薄弱，收缩时对CBF的影响不如左心室明显，在安静状态下，右心室收缩期的CBF和舒张期CBF相差不大，或略多于后者。

冠状动脉炎是一种特殊类型的血管炎，是引起冠状动脉性心脏病的少见原因，容易被临床医生忽视。血管炎是以血管壁的炎症反应为首要特征的炎症反应，至少存在于整个疾病过程的某一时期，血管炎可以根据病因分为感染性血管炎和非感染性血管炎。感染性冠状动脉炎是指直接由于病原体侵袭和增殖而导致的血管壁炎症反应，后者恰恰相反。冠状动脉炎也可以由感染所致及感染性冠状动脉炎病原体，包括细菌，真菌，梅毒，螺旋体病毒等。成人心脏科常遇到的非感染性冠状动脉炎包括：系统性血管炎的冠状动脉受累（大动脉炎和巨细胞动脉炎）以及累及冠状动脉的单器官的血管炎（孤立性主动脉炎、嗜酸性冠状动脉炎和Kounis综合症）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease）简称冠状动脉性心脏病或冠心病（Coronary heart disease,CHD），有时又被称为缺血性心脏病（Ischemic heart disease，IHD）或冠状动脉病（Coronary artery disease，CAD）。指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

冠状动脉粥样硬化

• 稳定型心绞痛：也称劳力型心绞痛，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧。常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯[zhǐ]制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频率、持续时间、性质及诱发因素等在数个月内无明显变化。

• 隐匿型冠心病：指没有心绞痛的临床症状，但有心肌缺血的客观证据（心电活动，心肌血流灌注及心肌代谢等异常）的冠心病，也称无症状性冠心病。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，也可在负荷状态下才出现，常为动态心电图记录所发现，也可为各种影像学检查所证实。

• 缺血性心肌病：缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床表现。其病理生理基础是冠状动脉粥样硬化病变使心肌缺血缺氧，以致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢[bān]痕形成的疾病。

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）指冠心病中急性发病的临床类型,包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。

• 不稳定型心绞痛（Unstable angina,UA）：指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态,包括了除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。它是在粥样硬化病变的基础上,发生了冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、斑块糜烂、破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少所致。它是ACS中的常见类型。

• 非ST段抬高型心肌梗死：若UA伴有血清心肌坏死标志物明显升高,此时可确立非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断。UA和NSTEMI是紧密相连的两种情况,两者的主要差别在于缺血是否严重到使得心肌损伤所产生的心肌坏死标志物足以被检测到。

• ST段抬高型心肌梗死：若冠状动脉管腔急性完全闭塞,血供完全停止,导致所供区域心室壁心肌透壁性坏死,临床上表现为典型的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），即传统的Q波型心肌梗死（MI）。

冠状动脉痉挛是指冠状动脉在各种因素刺激下发生一过性收缩，引起管腔部分狭窄或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征，其本质是血管的舒缩功能调节紊乱。冠状动脉痉挛易发作于有动脉粥样硬化的血管，也可发作于看似“正常”的冠状动脉。冠状动脉痉挛是变异型心绞痛的病理生理基础，也可引起急性心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死等严重不良心血管事件。

冠状动脉造影术（CAG）一直以来被认为是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的“金标准”。但是，随着CT技术和冠状动脉腔内技术对冠状动脉斑块识别能力的提高，CAG更多认为是诊断冠状动脉管腔异常（狭窄、闭塞、扩张、动脉瘤等）的“金标准”，主要原因是CAG对冠状动脉管壁的显影不足。冠状动脉造影的异常所见主要为血管分支的狭窄和闭塞。一般应用目测动脉直径法判定狭窄，以所显示冠状动脉在各个体位中狭窄程度最重的图像为准，计算狭窄段血管直径减少的百分比，作为评价冠状动脉狭窄的量化指标。在狭窄严重程度的判定上，临床通常将狭窄程度进行简化，将狭窄1%～25%定为25%狭窄，26%～50%为50%狭窄，51%～75%为75%狭窄，76%～90%为90%狭窄，91%～99%为99%狭窄，以及100%狭窄即闭塞。也有将血管狭窄分为轻中重度，50%以下为轻度，51%～75%为中度，76%以上为重度。同时，根据累及左前降支、回旋支和右冠状动脉这三支血管的数目，可划分为单支病变、双支病变和三支病变。左主干病变通常计为左前降支和回旋支两支的病变。冠状动脉造影中冠状动脉狭窄的形态学描述包括：向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄、管状狭窄、弥漫性狭窄、管腔不规则、管腔闭塞等。

应用CT检查冠状动脉包括平扫的冠状动脉钙化评价和应用对比剂进行CT冠状动脉成像（冠状动脉CTA）两种方法。

冠状动脉钙化评价是应用CT检测冠状动脉钙化，并进行定量分析，从而间接判断冠状动脉狭窄程度，以及评估患者发生冠心病的危险性。

冠状动脉CT钙化评价

冠状动脉CTA可以清楚显示冠状动脉主干，甚至3～4级分支，因而可以对冠状动脉硬化病变做出较准确的评价。64排螺旋CT的各向同性空间分辨力已可达到0.4mm以下，显示冠状动脉形态及病变均可达到满意的效果。同时，与传统X线冠状动脉造影比较，多排螺旋CT对冠状动脉分支位置的定位更为准确，除显示冠状动脉管腔病变外，还可显示血管壁情况，以及周围组织结构。冠状动脉CTA所显示的病变类型与X线冠状动脉造影相同，更高分辨力的图像还可能对冠状动脉斑块的性质进行识别，从而判断粥样斑块的危险系数。

冠状动脉CTA

进行MR冠状动脉成像，目前应用较多的技术包括亮血的快速三维对比增强梯度回波序列和暗血的脂肪预饱和、磁化传递预饱和等技术。MR冠状动脉成像临床应用的主要问题包括：①通常仅能显示冠状动脉开口及近中段，对直径小于3mm的血管缺乏分辨能力；②仍然不难完全消除呼吸和心脏收缩引起的伪影；③受心包脂肪垫高信号的干扰，影响图像质量；④若迂曲血管超出扫描层厚覆盖的范围，则导致显示的冠状动脉管腔不连续。文献报道的MRI评价冠状动脉狭窄的特异度和敏感度差异较大，而且总体水平不够高，但是MRI完全能满足冠状动脉先天性畸形诊断的需要。

冠状动脉MRA

冠脉内超声显像（IVUS）利用安装在心导管顶端的微型超声换能器，在血管内发射和接收高频超声信号，实时显示血管的切面图像，能清晰显示管壁结构的厚度、管腔大小和形态等，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变。IVUS 能够精确地评价冠状动脉的重构。冠状动脉斑块的不稳定程度是临床心血管事件的发生发展中的另一重要因素，IVUS诊断不稳定斑块有较高的特异性和敏感性。IVUS的临床应用不仅可以观察到血管重构现象，而且可以在体内观察血管重构的动态过程。斑块破裂和血栓形成是急性冠状动脉综合征的主要发病机制，IVUS不仅可以发现易损斑块的血管内形态、特点和部位，而且通过研究可以检测出易损斑块和已经破裂的斑块，通过进一步研究可以发现高危病人，从而指导早期进行干预治疗。

借助冠脉内光学相干断层显像（OCT）技术，可以清楚地观察到冠状动脉三层结构，即内膜、中膜、外膜，这是既往任何在体血管内成像技术暂无法达到的。OCT图像所得的定量分析可以完善临床工作中的诊断与治疗。例如：罪犯病变部位斑块结构性质，脂质斑块的长度、脂质核角度、纤维帽厚度，易损斑块中薄纤维帽易损斑块（TCFA）的发生率，斑块破裂的发生率，罪犯病变血管腔直径和面积，判断斑块及破裂部位在血管内的空间位置，以及血栓的构成、长度、角度及空间位置分布等。

OCT斑块成像

• 1958 年 Sones首次开展冠状动脉造影术， 这为心外膜冠状动脉树的直视提供了可能。
• 1970 年 Favaoloro和Effler开展了第一台冠状动脉旁路移植术（CABG）。

• 1977年，Gruentzig成功地进行了世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），开辟了冠心病经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的新时代。