呼吸困难

呼吸困难是主观感觉和客观征象的综合表现，患者主观上感觉吸气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀[gàn]。呼吸困难是呼吸衰竭的主要临床症状之一。

总述呼吸困难可见于气道阻塞、肺炎、胸腔积液等呼吸系统疾病，也可见于心力衰竭、中毒、脑出血、中毒贫血等其他疾病。症状起因1、呼吸系统疾病（1）气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。（2）肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。（5）膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。2、循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3、中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。4、神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。5、血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

典型表现1、肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：呼吸困难的特点是吸气性呼吸困难，伴声嘶或失音，吸气带喘鸣，呼吸深大而不快，吸气时呼吸肌运动加强，可出现胸骨上窝与肋间凹陷，常伴有干咳。（2）呼气性呼吸困难：临床特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。其发生机制为肺泡弹性减弱和（或）小支气管阻塞（痉挛或炎症）。常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等。（3）混合性呼吸困难：临床特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失）及病理性呼吸音。其发生机制是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸等。2、心源性呼吸困难呼吸困难是心功能不全的重要症状。临床特点是有重症心脏病；卧位时呼吸困难加重；肺底有细湿罗音；心影异常，有肺水肿征。（1）充血性心力衰竭：急性左心功能衰竭表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，也可因劳动，情绪激动诱发。慢性左心功能衰竭常由于高血压性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉性心脏病所致。有端坐呼吸、紫绀、咳嗽、血痰、乏力等症状，体征有左心增大、心前区器质性杂音、奔马律、双肺底要表现为突然发生的呼吸困难、紫绀、心动过速、静脉压升高、肝颈静脉回流征。慢性右心功能衰竭见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病。临床上除呼吸困难及慢性体循环淤血外，尚有缺氧与二氧化碳潴[zhū]留引起的酸碱失衡，严重者出现精神神经症状。（2）心包积液：不论何种病因引起的急性或慢性心包炎产生大量积液时，可压迫支气管或肺而引起呼吸困难。3、中毒性疾病呼吸困难（1）化学毒物中毒：吸入的CO与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，失去携氧能力而致缺氧。氰化物对细胞色素氧化酶有抑制作用，阻碍细胞呼吸而导致缺氧。长时间吸入高浓度氧或腐蚀性化学物质可造成弥漫性肺泡-毛细血管膜损害导致呼吸窘迫综合征。临床表现为呼吸缓慢，可有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间断呼吸。（2）药物中毒：吗啡、巴比妥类中枢抑制剂过量可抑制呼吸中枢，呼吸变慢而浅，出现缺氧与呼吸困难。（3）酸中毒：任何原因所致代谢性酸中毒均可使血中HCO3-减少，pH值降低，刺激外周化学感受器及呼吸中枢，增加通气量以促进CO2的排出，表现为深大呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒或尿毒症。糖尿病酮[tóng]症者呼吸有酮味、血糖高、尿糖与尿酮强阳性。尿毒症者呼吸有尿味，血尿素及肌醉增高。（4）毒血症：急性感染时由于血毒性代谢产物及高温血液刺激呼吸中枢，使呼吸增速。4、神经精神性呼吸困难（1）重症颅脑疾患：由于颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等疾病所致颅内压增高，呼吸中枢受增高的颅内压刺激及供血不足而导致呼吸困难。临床表现为呼吸慢而深，常伴有呼吸节律异常，如呼吸抑制、双吸气等。（2）癔症：较多见于青年女性，病人突然发生呼吸困难，特点是呼吸快速浅表，可由于过度通气而发生呼吸性碱中毒及手足抽搐。5、血源性呼吸困难临床表现为呼吸浅快和心率加快。

预计检查医生首先会进行胸部的听诊，之后会要求检查血常规、X线、心电图等；为明确诊断及了解病情，还可能需要进行血气分析、CT、心脏超声、肺功能等检查。体格检查医生会通过听诊来了解是否有呼吸音和心音的异常改变。实验室检查包括血常规、电解质、血糖、血酮体及血气分析等检查。如肺炎时血中白细胞总数及中性粒细胞增加；哮喘时血中嗜酸粒细胞增加、重症贫血；呼吸困难时血红蛋白降低；血气分析用于诊断呼吸衰竭；血糖酮体异常有助于酮症酸中毒的诊断等。影像学检查1、胸部Ⅹ线和CT检查是呼吸困难病因诊断的主要方法。胸腔积液、自发性气胸、肺不张、肺结核、肺气肿都具有典型的Ⅹ线表现。胸部CT对肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化、支气管扩张、肺梗死诊断价值较高。2、超声波检查心脏超声对心源性呼吸困难有重要的诊断价值，对胸腔积液的诊断及穿刺抽液治疗前定位不可缺少。其他检查1、支气管镜及胸腔镜检查支气管镜检查对肺癌、支气管结核、肺不张是不可缺少的重要诊断方法，也是气管异物诊断和治疗的首选方法，胸腔镜检查对原因不明的腔积液如肿瘤有诊断意义。2、肺功能检查阻塞性肺气肿表现为阻塞性通气障碍并且残气量占肺总量百分率增大；支气管扩张试验或支气管激发试验可用于支气管哮喘的诊断。3、心电图检查对心源性呼吸困难如冠心病、心肌梗死、心肌病、心律紊乱、肺心病有诊断意义。

诊断原则根据病史，结合临床表现、体格检查、辅助检查进行确诊。医生在诊断过程中常需排查是否存在喉及气管异物、急性支气管炎、自发性气胸、充血性心力衰竭等疾患。诊断依据1、呼吸频率呼吸每分钟超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟少于10次称为呼吸频率减慢。是呼吸中枢抑制的表现，见于麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。2、呼吸深度呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸深而慢称为Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。3、呼吸节律表现为一段呼吸暂停之后，随之以一连串潮气量逐次增大的通气，速率加快，出现气促，随之呼吸的深度与速率迅速降低，又进入一段呼吸暂停，如此有规律地反复循环。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，表示病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍如脑动脉出血、心力衰竭、颅内压增高、尿毒症、糖尿病昏迷和高山病等。Biot呼吸表现呼吸快速，常由通气不足突然变为呼吸暂停，间期多变，是一种节律不规则的呼吸困难，见于脑炎、脑膜炎、中暑、颅脑损伤等。4、年龄性别儿童呼吸困难注意呼吸道异物、先天性心脏疾病、急性感染等；青壮年多见于胸膜病变、结核、风湿性心脏瓣膜病；老年人多为冠心病、肿瘤、肺气肿等；癔病性呼吸困难多见于青年女性。5、职业环境如煤矿工人应考虑硅沉着病，纺织工人应考虑棉尘肺，登高山者突然出现呼吸困难应注意高山肺水肿。6、起病急缓突起呼吸困难如呼吸道异物、张力性气胸、肺梗死、ARDS等；急性呼吸困难如肺水肿、肺不张、肺炎、大量胸腔积液等；缓起呼吸困难如肺结核、肺气肿、肺部肿瘤、肺心病等。7、劳力活动劳力性呼吸困难见于心力衰竭，还可见于慢性阻塞性肺疾病、肺沉埃沉着病、先天性心脏病等。8、呼吸时限吸气性呼吸困难多见于上呼吸道不全阻塞如异物、白喉、喉头水肿、喉癌或肺顺应性降低疾病如肺间质纤维化、肺水肿等。呼气性呼吸困难则见于下呼吸道不完全阻塞如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等。大量胸腔积液、积气、呼吸肌麻痹、胸廓限制性疾病则为混合性呼吸困难。9、伴随症状呼吸困难伴发热见于肺部感染、胸膜炎和心包炎等；呼吸困难伴咳嗽见于慢性阻塞性肺病、肺炎、肺水肿等；呼吸困难伴咯血见于支气管扩张、肺结核、肺癌等；呼吸困难伴胸痛见自发性气胸、胸膜炎、肺炎、肺栓死和急性心肌梗死等；呼吸困难伴昏迷见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。鉴别诊断1、肺源性呼吸困难（1）上呼吸道疾病喉和气管病变所致的呼吸困难，其特点是吸气性呼吸困难，吸气时带有喘鸣音，常伴有声嘶与失音，呼吸深大但不快吸气时呼吸肌运动加强并可出现胸骨上窝、锁骨上窝与肋间隙的凹陷现象。①咽后壁脓肿：多见于小儿，起病急骤、呼吸困难并有喘鸣音、吞咽困难伴疼痛，且有化脓性感染的全身症状；由结核菌引起的脓肿则呈慢性过程。诊断要点包括咽后壁见红肿轻触脓肿部位有波动感；颈椎侧位X线片可显示咽后壁隆起的软组织肿胀；结核性者可有颈椎结核的X线征。②喉及气管异物：多发生于5岁以下的小儿及昏迷病人。异物引起重度吸气性呼吸困难，严重者可窒息。异物进入气管内引起刺激性咳嗽。胸部X线可发现不透X线的异物、阻塞性肺气肿、肺不张及局灶性肺感染。③喉水肿：起病急骤，轻者有异物感、吞咽梗阻感、干咳、声嘶，严重者引起呼吸困难甚至窒息。④咽、喉白喉：多发生于小儿，白喉假膜和喉部局部炎症、水肿引起气道狭窄，出现喉痛、吞咽困难、声嘶、吸气性呼吸困难与喘鸣音、哮吼样咳嗽及发热等全身性中毒症状。喉镜检查取灰白色假膜涂片染色及培养可发现白喉杆菌。⑤喉癌：多见于中老年男性，初期发病缓慢，逐渐出现吞咽不适、喉部异物感、声嘶、吞咽痛；后期出现呼吸困难失音、咳痰带血等癌转移可引起颈部淋巴结肿大。喉镜检査可确诊。（2）支气管与肺脏疾病①急性支气管炎：临床症状主要为咳嗽和咳痰。患者通常起病较急，可有发热，但全身症状较轻，初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。查体一般可无阳性体征，也可在双肺听到干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。周围血白细胞计数可正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查大多数无异常发现或仅有肺纹理增强。②肺炎：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或)湿啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。③肺结核：咳嗽、咳痰；1/3～1/2的患者有不同程度咯血，多数为少量咯血，少数为大量咯血；胸痛；呼吸困难。发热为常见症状，多为午后低热、乏力盗汗、食欲减退和体重减轻等。体征决定于病变性质和范围，范围小可无任何体征，渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺突变体征和湿啰音，纤维空洞型肺结核支气管向患侧移位。患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音降低，可有湿啰音。根据病史，临床表现，Ⅹ线胸片，纤维支气管镜检查和分泌物里找病原体，取标本活检，结核菌素试验强阳性。痰抗酸杆菌检査可明确诊断。④肺脓肿：肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。引起该病的病原体常为上呼吸道，口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，其他病原菌包括金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌等。诊断要点包括有明显手术、昏迷、呕吐或异物吸入史后，高热、咳嗽和咳大量脓臭痰；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；胸部X线显示单个（或多发的)含气液平面的空洞；如有皮肤创伤感染，疖[jiē]痈[yōng]等化脓性病灶，X线胸片示多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。⑤支气管哮喘：发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗷，严重者呈端坐呼吸、发绀，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘），有些病人表现运动时出现哮喘症状（运动性哮喘），发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气延长。在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。⑥阻塞性肺不张：有原发病的病史，有咳嗽，呼吸困难，合伴感染者，可发热；患侧胸廓凹陷，肋间狭窄，呼吸运动减弱，膈肌升髙[gāo]，气管、心脏与纵隔向患侧移位；X线检查是肺不张最主要形态学诊断依据，表现大片浓密阴影，肺纹理消失，肺容积缩小，气管、心脏移位和横膈上升；支气管镜检查是诊断肺不张的病因和治疗的重要手段。⑦急性肺水肿：在临床上表现为极度的呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音。⑧肺栓塞：最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。（3）胸膜疾病①自发性气胸：以骤然发生的患侧胸痛与呼吸困难起病。严重者(多为张力性气胸）呈进行性呼吸困难、发绀，甚至出现休克。体检发现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊肺泡呼吸音减弱或消失。气管、心脏与纵隔向健侧移位。②胸腔积液：常有胸闷和呼吸困难。纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音或触及胸膜摩擦感。中、大量积液时，可见患侧呼吸运动受限，呼吸浅快，肋间隙丰满，气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失，积液区上方呼吸音增强，有时可听到支气管呼吸音。胸片和胸部CT进行确诊。（4）纵膈疾病①纵膈炎：典型表现为起病急，有寒战、高热，胸骨后剧烈疼痛，可放射至颈部、耳后或整个胸部和两侧肩胛[jiǎ]之间。查体呼吸急促、心跳加快，有明显全身中毒症状，胸骨有压痛，纵隔浊音界扩大，发现纵隔摩擦音及与心音同步的碎裂音等；还可因纵隔结构受压出现气管移位、颈静脉怒张等症状。②纵膈气肿：常表现为胸痛、呼吸困难、发绀，颈部、前胸、面部有皮肤气肿症状。X线有助于诊断。2、心源性呼吸困难（1）充血性心力衰竭有高血压、冠心病等基础心血管病的病史，有休息或运动时呼吸困难、乏力、踝[huái]部水肿的典型症状，有心动过速、心腔扩大、第三心音、心脏杂音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的典型体征，有超声心动图异常、左室增大、左室收缩末期容量增加、LVEF≤45%、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高及心脏结构或功能异常的客观证据。（2）心包积液本病尚缺乏精确而统一的定义。一般以符合下列特征者归入本病：①存在大量的心包积液，并已由超声心动图证实。②心包积液量在观察期基本保持稳定。③心包积液持续存在至少3个月以上。④患者已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关。⑤系统的病因学检查为阴性。临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大，再经超声心动图和全身系统检查，以及病因学检查，排除特异性病变如结核性心包炎、风湿性心包炎等之后可诊断本病。3、中毒性呼吸困难（1）酸中毒①入院后立即测定血常规，红细胞比容，血气分析，二氧化碳结合力，血钠、钾、氯、钙、磷、尿素氮，以后酌情查血钾、钠、氯，血气及二氧化碳结合力每日或隔日1次，直到正常为止。立即测定尿常规、酮体、钠、钾、氯、钙、磷及pH。②心电图检查，在治疗前及治疗开始后4～6小时各查1次，酌情复查。必要时测血乳酸含量。③记录24小时内液体出入量种类，尤应注意尿量。（2）一氧化碳中毒临床可根据CO接触史、突然昏迷、皮肤黏膜樱桃红色等作出诊断。4、血源性呼吸困难重症贫血可因红细胞减少、血氧不足而至气促，尤以劳动后明显。大出血或休克，可因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。5、神经精神性与肌病性呼吸困难（1）癔病较多见于青年女性，病人突然发生呼吸困难，特点是呼吸快速浅表，可由于过度通气而发生呼吸性碱中毒及手足抽搐。诊断依据情感冲动病史，并除外器质性病因。（2）高通气综合征①本综合征须排除器质性疾病，如低氧血症、肺间质纤维化、肺栓塞、代谢性酸中毒、充血性心力衰竭、高热等而确定之。②过度通气激发试验阳性。③腹式呼吸训练治疗可成功缓解患者症状，疗效好。（3）重症肌无力危象重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳或无力。通常眼外肌或其他骨骼肌受累。如侵犯呼吸肌则出现呼吸困难，称重症肌无力危象。这是重症肌无力患者一种极严重的呼吸困难并危及生命的紧急状态。女性发病高峰在30岁左右，男性50～60岁。诱因最多为上呼吸道感染与肺炎，少数由于分娩、人工流产、胸腺术后、放射治疗后、应用大剂量泼尼松、注射链霉素应用巴比妥类药物、停用抗胆碱酯酶剂等。

预计治疗积极进行病因治疗是综合治疗的基础，如肺炎、肺脓肿的抗菌治疗，心衰的扩管、强心、利尿治疗等。同时可给予患者相应的对症治疗及改善通气措施。治疗方法1、对症治疗（1）取出喉及气管异物，可在喉镜、支气管镜直视下取出。（2）解除支气管痉挛β2受体激动剂及糖皮质激素雾化吸入。长效氨茶碱口服；或氨茶碱加入葡萄糖溶液，静滴。地塞米松加入葡萄糖溶液，静滴。（3）祛痰剂的应用如溴己新，或盐酸氨溴索，氯化铵口服；蒸汽吸入的应用，以湿化痰液，使之容易咳出；神志清楚者，鼓励咳嗽、咳痰，神志不清楚者，勤翻身、拍背、吸痰或支气管冲洗。2、改善通气（1）呼吸兴奋剂的应用：对Ⅱ型呼吸衰竭患者，尤其某些严重二氧化碳潴留中枢呈抑制状态患者，在保持呼吸道通畅的情况的下，适当应用呼吸兴奋剂后，二氧化碳潴留及低氧血症可有缓解。（2）合理使用机械通气：无论何种类型的呼吸衰竭，进行机械通气的目的是给患者以氧合和通气支持，争取时间纠正引起呼衰的原因或使患者恢复至机械通气前的慢性稳定状态。3、氧气疗法氧疗就是通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2，是治疗呼吸困难的最重要的手段。