肝肿瘤

肝肿瘤是指发生在肝脏部位的肿瘤病变，是良、恶性肿瘤的统称。肝良性肿瘤临床少见，其中比较常见的是肝海绵状血管瘤。其发生常与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物和水土因素及消化系统其它部位肿瘤转移有关。肝肿瘤临床表现包括肝区疼痛、乏力、发热、体重下降等。治疗选择手术为主，恶性者结合放化疗。肝肿瘤容易并发肝性脑病、消化道出血、感染等。肝肿瘤不仅造成肝功能损害，恶性者还可导致破裂出血、肝性脑病，严重者会危及生命。良性者可治愈，恶性者预后差。

就诊科室

• 消化内科、肿瘤科、普通外科

病因

• 肝肿瘤分为原发性肝癌、继发性肝癌、肝海绵状血管瘤。
• 原发性肝癌
  • 肝癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物和水土因素有关。
• 继发性肝癌
  • 其中半数来自消化系统的原发肿瘤，如结、直肠癌，胃癌和胰腺癌等。
• 肝海绵状血管瘤
  • 确切病因不明。可能与发育异常、新生物、肝局灶性坏死增生、雌性激素作用等有关。

症状

• 原发性肝癌
  • 早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。常见临床表现有肝区疼痛、全身及消化道症状和肝大等。发生肺、骨、脑等脏器转移者，可产生相应症状。
• 继发性肝癌
  • 常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要临床表现。肝转移癌结节较小时，一般无症状。随转移病灶的增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛，病情发展，则出现乏力、发热、体重下降等。体检可触及增大的肝或触及坚硬的癌结节。晚期患者可出现贫血、黄疸、腹水等。
• 肝海绵状血管瘤
  • 瘤体较小时无任何临床症状，增大后主要表现为肝大及压迫症状。可压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。

检查

• 确诊肝肿瘤需进行实验室及影像学检查。

原发性肝癌

• 肝癌血清标志物检测：甲胎蛋白（AFP）和血液酶学以及其他肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖链抗原CA199等呈阳性。
• 影像学检查：
  • 超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%；
  • CT检查：具有较高的分辨率，肝癌诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右微小癌灶；
  • 磁共振成像（MRI）检查：诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别是血管瘤的鉴别优于CT；
  • 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对小于2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%；
  • 肝穿刺行针吸细胞学检查：在B超引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率；
  • 正电子发射型计算机断层成像（PET）：可在发病早期，根据疾病引起的局部组织代谢改变发现病灶，有助于良、恶性肝脏占位病变的鉴别，特别在判断治疗后肝内有无癌组织残留、有无复发及肝外脏器转移等方面具有重要价值，但因价格较为昂贵，目前该检查一般不作为首选。

继发性肝癌

• 大多数继发性肝癌患者视原发肿瘤不同，肿瘤标志物各异。少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有甲胎蛋白的升高。有症状者多伴有碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高。癌胚抗原升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时癌胚抗原阳性率高达60%～70%。CT表现为混合不匀等密度或低密度占位，典型的呈现“牛眼征”；磁共振成像检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶征”或“亮环征”。

肝海绵状血管瘤

• 主要依靠影像学检查，包括X线、B超、磁共振成像、CT检查。其中磁共振成像特别是强化磁共振成像，对本病诊断最有价值，特异性达92%～100%。

诊断

• 根据病史、肝区疼痛等临床表现，结合辅助检查等诊断。
• 原发性肝癌
  • 诊断需结合病史、症状、体征，可检测肝癌血清标志物甲胎蛋白进行筛查，确诊主要依靠超声、CT等影像学检查，诊断符合率可达90%。
• 继发性肝癌
  • B超、CT、磁共振成像和正电子发射型计算机断层成像等影像学检查有重要诊断价值。肿瘤标记物癌胚抗原、糖链抗原CA199、糖链抗原CA125等对胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等肝转移具有诊断价值。甲胎蛋白检测则常为阴性。
• 肝海绵状血管瘤
  • 根据临床表现以及影像学检查，特别是强化磁共振成像，对本病诊断最有价值，特异性达92%～100%，不难做出诊断。

鉴别诊断

• 首要区别肝大的原因，是否为代谢性疾病、良性肝肿瘤，如肝海绵状血管瘤以及肝的转移瘤如神经母细胞瘤。经甲胎蛋白测定、超声波探测和CT或核磁可协助诊断。
• 用静脉肾盂造影检查，可与腹膜后肿瘤如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤相鉴别。
• 医生通过病史及辅助检查进行诊断及鉴别诊断。

治疗

原发性肝癌

• 早期采用以手术切除为主的综合治疗。手术切除包括部分肝切除和肝移植。
• 消融：通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水乙醇注射等消融治疗。
• 放射治疗。
• 经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）。
• 全身药物治疗包括生物和分子靶向药物，以及中医中药治疗。

继发性肝癌

• 转移性肝癌须根据原发肿瘤的治疗情况，总体计划行综合治疗。手术方式有肝部分切除，如原发癌和肝转移癌均可切除，可行同期手术治疗。对不适于手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者，可选用区域灌注化疗、经肝动脉化疗栓塞、消融等局部治疗。

肝海绵状血管瘤

• 手术切除是治疗肝海绵状血管瘤的最有效方法。但小的无症状的海绵状血管瘤不需治疗，可定期随访。

危害

• 不仅造成肝功能损害，恶性者还可导致破裂出血、肝性脑病，严重者会危及生命。

预后

• 良性者可治愈，恶性者预后差。

预防

• 积极治疗肝硬化、病毒性肝炎等疾病。
• 注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。
• 遵医嘱，避免服用肝损伤药物，出现不适，及时就诊。
• 饮食宜高蛋白、低脂、富含维生素、清淡易消化饮食。

参考文献

• ZHAO Lijin. 肝癌发生发展机制的研究进展及其治疗现状. 中国普通外科杂志, 2018, v.27(7):114-127.
• 林果为，王吉耀，葛均波。实用内科学：下册。第15版。北京：人民卫生出版社,2017.