肝损伤

肝损伤（liver injury）是一种常见的腹部损伤之一，在腹部损伤中约占20% ~ 30% ,右半肝破裂较左半肝为多见。

肝损伤按致伤原因和损伤程度分为：

这类损伤的特点是暴力直接作用的体表并无伤口。可表现为：真性损伤：也称完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂。包膜下裂伤：肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包膜下血肿。中央型裂伤：肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。

这类损伤的特点是同时伴有胸腔或腹腔的开放性损伤。

重大的撞击（如机动车碰撞）可损害肝脏，穿透伤（如刀伤，枪伤）也会造成肝损伤。肝损伤可有包膜下血肿，小的包膜撕裂伤，较深的肝实质撕裂伤，大的挤压伤，以及血管撕裂。钝伤或穿透伤可导致肝损伤。患者有腹痛，有时放射到肩，并有压痛。明确诊断需要CT或超声检查。治疗措施：有时只需要观察，有时需要手术修补，极少情况下需要部分肝切除。肝损伤在腹部损伤中约占20% ~ 30% ,右半肝破裂较左半肝为多见。肝外伤的致伤因素、病理类型和临床表现与脾外伤相似,主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。因肝外伤后可能有胆汁溢出,故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后,血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血(traumaticheatobilia),诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能,而中央型肝破裂形成的血肿,可以被吸收,但有继发感染形成肝脓肿的可能。

主要的直接后果是出血。出血的量可小可大，这取决于损伤的性质和程度。许多小撕裂伤，特别是儿童，可自行停止出血。更大的损伤会有大量出血，常引起 失血性休克。严重的肝损伤死亡率非常高。

并发症的总体发生率<7％，但严重的肝损伤可高达15％至20％。深部实质撕裂伤可能导致胆瘘或胆汁瘤的形成。在胆瘘中，胆汁可自由进入腹腔或胸腔。胆汁瘤是与脓肿相类似的胆汁聚集。胆汁瘤一般通过经皮穿刺引流。对于胆瘘，>经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）实施胆道减压术成功率很高。约3％至5％的损伤可发生脓肿，这往往是因为失活组织暴露于胆道内容物所致。损伤后数天出现疼痛，体温及白细胞计数 (WBC) 增高的患者需要怀疑该诊断，通过CT检查可确诊。脓肿通常经皮穿刺引流，但是当经皮治疗失败时，剖腹手术可能是必要的。

闭合性损伤如肝脏仅为浅表裂伤时出血量少，有些可以自行停止,其腹部体征较轻。而裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，则表现为腹腔内出血及低血容量性休克，患者面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细速，继而血压下降。血腹可出现轻度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝组织坏死分解，可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤伴肝实质破裂出血积聚在包膜下形成血肿，大血肿可压迫使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿，张力高的血肿可使包膜破溃转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部,而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血，也可继发感染形成肝脓肿。开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类和伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。

开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有右上腹外伤史，明显腹腔内出血和腹膜刺激征者的诊断也不难。而包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。随访过程中应注意：①诊断性腹腔穿刺价值很大，但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。②B超、CT和MRI检查可清楚地显示肝脏的形态和解剖情况，对诊断肝实质或包膜下裂伤，准确性高。因此，B超、CT和MRI检查只有在病情许可情况下可选用，不宜予血流动力学不稳的患者。③定时测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容观察其动态变化，如有进行性贫血表现,提示有内出血。血清AST值在损伤几小时后即可上升，ALT 的升高更有临床意义。血清胆红素水平上升,尤其> 43.6yumolL者高度怀疑有较大的胆漏，推荐行内镜逆行胆道造影(ERC)检查。④不能被腹部以外的严重损伤转移注意力，而忽略腹部损伤的存在。

肝损伤分级多采用1994年美国创伤外科学会分级法

肝脏损伤AAST分级

对诊断明确的肝裂伤，传统的治疗原则是早期手术治疗。但自20世纪90年代以来，主张对循环稳定的闭合性肝损伤患者采用非手术治疗。即使发生肝脏脓肿、胆瘘和胆道出血等并发症，也可采用经皮穿刺或血管介入等方法治疗。非手术治疗的指征尚无统一标准， 但一般认为应具备下列三项要求：①患者循环稳定，观察期间因肝损伤所需输血量少于400~600mL。②CT检查确定肝损伤程度为AAST分级的I~亚级，经重复检查创伤稳定或好转。③未发现其他需要手术的情况如胃肠损伤。非手术治疗过程中如发现患者的腹膜炎体征加重，血压和血细胞比容下降，动态CT提示肝损伤加重、腹内积血增多，应立即中转手术。严重的肝外伤并发胆漏的概率为4%~ 23%，绝大部分为肝内胆管漏，其中大部分的患者症状轻微，经保守治疗可获治愈，而约1/3较严重肝内胆管漏的患者(引流量超过400mL的天数>14d)可通过内镜下逆行胆管造影和内引流获得治愈。肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和放置腹腔引流以防止继发感染。术前抗休克处理很重要，可以提高伤员对麻醉和手术的耐受性。有些严重肝外伤合并大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步 下列手术处理。

能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。控制出血的方法有：①直接压迫肝损伤部位。②暂时阻断入肝血流。③肝周纱布填塞。严重肝外伤手术中常需要用Pringle手法来控制肝实质出血。常温下每次阻断肝门血管时间不超过30min，严重肝硬化患者不宜超过15min。若需控制更长时间，应分次进行。近10年随着损伤控制外科对严重创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞被重新作为治疗严重肝外伤的重要措施，其主要适应证是伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的肝损伤患者。当手术条件有限需转院治疗的患者也可采用纱布填塞。若患者生理状态稳定，应于48~72h内二期手术取出纱布，若发生再出血需行确定性止血手术。

单纯缝合术适用于规则的线性肝裂伤。-般采用4-0号丝线穿大圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫直至渗血完全停止。创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端- -- -结扎，缩入肝组织内的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有无效腔者不宜简单对合，可敞开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入以消除无效腔再对合。

如果创面有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎术。结扎肝总动脉最安全，但疗效不确切。结扎伤侧肝动脉分支效果肯定，但手术后肝功能受一定影响。结扎肝固有动脉对术后肝功能影响大，应慎用。

严重碎裂性肝损伤的出血常难以控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，分别结扎切面上的血管和胆管，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后放置引流。规则性肝切除术治疗肝外伤时并发症及死亡率均很高，已很少采用。国外有报道采用部分肝切除术联合经肝脏胆管内支架术治疗外伤性肝破裂合并肝内胆管损伤，取得满意的疗效。

肝后下腔静脉和主肝静脉损伤是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤。-般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7.8肋间延长切口，翻起肝脏并显露第二肝门，行全肝血流阻断，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。肝移植时常用的体外静脉-静脉转流技术值得尝试。肝周纱布填塞也是处理近肝静脉损伤的有效方法。不论采用以上何种手术方式，外伤性肝损伤手术后，在创面或肝周应留置双套管负压吸引以引流渗出的血液和胆汁，术后还需积极保肝治疗。

肝损伤的主要后果是出血，但往往会自发停止，尤其是当损伤程度为1级或2级，可能需要栓塞或手术修补。严重损伤的死亡率和出血发病率都很高。并发症包括胆瘘，胆汁瘤和脓肿。稳定的病人通过CT可以确诊。治疗措施包括：剖腹手术（如果情况不稳定），观察（如果情况稳定），或选择性血管造影栓塞术（如果稳定，但需要持续输血）。

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