甲型流感病毒

甲型流感病毒（英文名：Influenza A virus）简称“甲流”。甲型流感病属于正黏液病毒科，为单链负链RNA病毒，病毒颗粒呈球形或杆状，直径80~120nm，根据病毒颗粒表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的蛋白结构和基因特性分为若干亚型，共发现18个HA亚型（H1~H18）和11个NA亚型（N1~N11）。甲型流感病毒可以感染人类和禽类、猪等动物，其中的H1N1和H3N2亚型能够引起流感季节性流行。

命名 

关于流感病毒的命名，开始误认为引起流行性感冒的病因是一种细菌，即称为“流行性感冒杆菌”。直到1933年，威尔逊・史密斯（Wilson Smith）将流感患者的鼻咽洗液经除菌处理后，接种至雪貂鼻内，引起了雪貂的发热性感冒，才真正认识到此病的病原体是病毒，即称为“流行性感冒病毒”。1971年，世界卫生组织规定的甲型流感毒株命名法系按下列顺序 ：型别、宿主名称（限于动物分的病毒）、地区（国名、地域或城市）、编号、分离年份、（抗原分子式）。但是，该规定的甲型流感病毒亚型的分类法是按不同宿分离出来，而各自编号，无法明确各亚型的种属关系，有些抗原性是密切相关的。因此，1980年，世界卫生组织通过的流感病毒毒株命名法修正案，流感毒株的命名包含以下要素：型别/宿主/分离地区/毒株序号/分离年份（HnNn），其中对于人类流感病毒省略宿主信息，对于乙型和丙型流感病毒省略亚型信息，如：Influenza A/swine/lowa/15/30（H1N1），Ifluenza A/California/7/2004（H3N2），Influenza B/Hong Kong/20/2003。

历史

1918年3月，在美国的底特律、南卡罗来纳和圣昆丁监狱出现了一种不同于往常的呼吸道疾病的暴发。1918年3月~4月，美国十几个军营遭到该疾病袭击，但没有引起重视。1918年5月，西班牙马德里首次对外报道了该国的流感暴发疫情，当时西班牙约有800万人染病，因此得名“西班牙流感”。1918年秋冬季节，流感席卷欧、美、亚、非各大陆，一直延续到1920年3月。此次流感由甲型流感病毒H1N1引起，造成全世界10亿人感染，4000万至5000万人死亡。此后，至少出现过4次流感大流行；1957年由甲型流感病毒H2N2所致的“亚洲流感”，1968年由甲型流感病毒H3N2所致的“香港流感”、1978年由甲型流感病毒H1N1所致的“俄罗斯流感”以及2009年在美国和墨西哥发现由甲型流感病毒H1N1所致的“猪流感”。

分类

根据流感病毒的核蛋白与基质蛋白的特征，可将流感病毒分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D） 四型。甲型流感病毒根据病毒颗粒表面的血凝素（Hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（Neuraminidase，NA）的蛋白结构和基因特性分为若干亚型，共发现18个HA亚型（H1~H18）和11个NA亚型（N1~N11），其中甲型流感病毒中的H1N1和H3N2亚型能够引起流感季节性流行。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。

病原学

形态结构

甲型流感病毒为单链、负链RNA病毒，属于正黏液病毒科，病毒颗粒呈球形或杆状，直径80~120nm。病毒体结构包括病毒基因组与蛋白质组成的核衣壳和包膜。核衣壳位于病毒体的核心，呈螺旋对称，无感染性；由病毒基因组、RNA依赖的RNA聚合酶复合体（PB1、PB2和PA）以及覆盖表面的核蛋白（Nucleoprotein，NP）共同组成。病毒基因组是分节段的单股负链RNA，全长13.6kb，与病毒复制相关。包膜由基质蛋白（Matrix protein，M）脂质双层膜和糖蛋白突起组成，膜上的糖蛋白突起由血凝素（Hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（Neuraminidase，NA）构成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亚型的主要依据。

甲型流感病毒结构示意图

病毒变异

甲型流感病毒的抗原性变异幅度与其流行规模密切相关。甲型流感病毒的抗原性变异包括抗原性漂移和抗原性转变两种形式。抗原性漂移，即亚型内变异，变异幅度小或连续变异，通常由病毒亚型内基因发生点突变和人群免疫力选择性降低引起，能引起小规模流行。抗原性转变，是指自然条件下，甲型流感病毒表面的一种或两种抗原结构发生大幅度的变异，或者由于两种或两种以上甲型流感病毒感染同一细胞时发生基因重组，而形成与前次流行株抗原结构不同的新亚型的变异形式，属于质变，能引起人类之间的流感大流行，甚至暴发世界性大流行。

传播机制

传染源

甲型流感患者和隐性感染者是主要传染源。

传播途径

甲型流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播。

易感和高危人群

人群普遍易感。年龄≥65岁的老年人、年龄＜5岁的儿童、肥胖者（BMI＞30）、孕产妇和有慢性基础疾病者为高危人群。

感染机制

甲型流感病毒通过血凝素与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染；通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞；感染人体后，严重者可诱发细胞因子风暴，导致感染中毒症，从而引起急性呼吸道窘迫综合症、休克脑病及多器官功能不全等多种并发症。

潜伏期

甲型流感病毒感染潜伏期一般为1~7天。

临床表现

一般表现

甲型流感病毒感染主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等；部分患者症状轻微或无症状。儿童的发热程度通常高于成人，新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。

并发症

肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、休克等；儿童并发喉炎、中耳炎、支气管炎较成人多见。

诊断检查

诊断标准

临床诊断

有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊甲型流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。

确诊诊断

有上述临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.甲型流感病毒核酸检测阳性。2.甲型流感抗原检测阳性。3.甲型流感病毒培养分离阳性。4.急性期和恢复期双份血清的甲型流感病毒特异性免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）抗体水平呈4倍或以上升高。

辅助检查

一般实验室检查

血常规：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高；少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱；休克病例血乳酸可升高。动脉血气分析：重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。

病原学相关检查

病毒抗原检测：病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测；病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除甲型流感。病毒核酸检测：病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，能区分病毒类型和亚型；主要包括实时荧光定量聚合酶链式反应和快速多重聚合酶链式反应。荧光定量聚合酶链式反应法可检测呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。病毒培养分离：从呼吸道标本培养可培养分离出甲型流感病毒。血清学检测：IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义；免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）抗体检测敏感性和特异性较低。

影像学检查

胸部：原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。脑部：甲型流感病毒导致的急性坏死性脑病的影像学表现：对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑于被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。

鉴别诊断

普通感冒

甲型流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的甲型流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。

其他上呼吸道感染

上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、皇炎和鼻窦炎；感染与症状主要限于相应部位；甲型流感病原学检查阴性。

其他下呼吸道感染

甲型流感有咳嗽症状或合并气管一支气管炎时，需与急性气管一支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他病原体（其他病毒、支原体衣原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等）导致的肺炎相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

新冠肺炎

新冠肺炎轻型、普通型可表现为发热、干咳、咽痛等症状，与甲型流感不易区别；重型、危重型表现为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍，与重症、危重症甲型流感临床表现类似，应当结合流行病学史和病原学鉴别。

干预治疗

基本原则

1.临床诊断病例和确定诊断病例应当尽早隔离治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准任意1条）：（1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（2）符合重症或危重甲型流感诊断标准。3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩；充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养；密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。4.甲型流感病毒感染高危人群容易引发重症甲型流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物；仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。6.合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂。7.辨证使用中医药。

对症治疗

高热者可进行物理降温、应用解热药物；咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物；根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

抗病毒治疗

神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦）、血凝素抑制剂阿比多尔和M2离子通道阻滞剂（金刚烷[wán]胺和金刚乙胺）。

重症病例治疗

治疗原则

积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官保护和功能支持。

呼吸支持

低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等；对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合。

抗菌治疗

重症甲型流感患者可合并细菌或真菌感染，需密切关注病情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。

抗病毒治疗

对于重症甲型流感患者，抗病毒治疗疗程不明确，有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

脑功能支持

合并神经系统并发症时应当给予降颅压、镇静止惊等对症处理；急性坏死性脑病无特效治疗，可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。

预防免疫

疫苗接种

接种甲型流感疫苗是预防甲型流感最有效的手段，可降低接种者罹患甲型流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群，每年优先接种甲型流感疫苗。

药物预防

药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症甲型流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药，可使用奥司他韦或扎那米韦等。

一般预防措施

保持良好的个人卫生习惯是预防甲型流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：勤洗手、保持环境清洁和通风、在甲型流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动、避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现流感样症状应当注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。

流行病学

在温带气候地区，甲型流感病毒几乎每年冬季都会引起季节性疾病流行，北半球10月~次年3月，南半球4月~9月；在热带和亚热带气候中，可能全年发生，通常在凉爽或雨季达到高峰。在中国，甲型流感的年度周期性随纬度增加而增强，呈多样化的空间模式和季节性特征：北纬 33 度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年1~2月份单一年度高峰；北纬 27 度以南的最南方省份，每年4~6月份单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年1~2月份和6~8月份的双周期高峰。据世界卫生组织估计，流感在全球每年可导致300万~500万的重症和29万~65万呼吸道疾病相关死亡。中国一项基于全国流感监测数据的研究，使用乘法模型估算了中国季节性流感的感染、发病和就诊情况，结果显示：2010-2020 年间中国流感感染、发病和就诊的累计数分别为8945.3 万人次（95%不确定区间（uncertainty interval， UI）：4 989.7~17 050.4万人次）、5921.6 万人次（95%UI：3365.6 ~ 11106.4 万人次）和 3841.5万人次（95%UI： 2342.0 ~ 6703.0万人次）。

参考资料

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该页面最新编辑时间为 2024年6月1日