昏迷

昏迷（coma）是一种严重的意识障碍。表现为患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。

昏迷（coma）是一种严重的意识障碍。表现为患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。

幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、背侧丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变均可导致昏迷。常见病因有脑卒中、外伤性血肿等。

幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷。常见病因有脑桥出血等。

主要见于急性脑膜和（或）脑实质病变，这些病变引起广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病。

当大脑血液流动受阻或所需营养物质不足时，可造成脑组织缺氧和脑代谢能量不足等。常见病因有窒息，一氧化碳中毒、呼吸衰竭、严重贫血、自发性低血糖、药物性低血糖等。

重要脏器功能严重损害或急性重症感染等，如肝性脑病。

如镇静催眠药、麻醉药过量等。

意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。大脑皮质、脑干上行网状激动系统和丘脑弥散性投射系统是维持正常意识状态的解剖生理基础。脑干上行网状激动系统和丘脑弥散性投射系统可激活大脑皮质并使其保持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，继而产生意识障碍。

位于脑桥首端至中脑尾端部分的病损可引起昏迷，脑电图描记虽与清醒时相似，但对刺激无反应。中脑首端和间脑后部的病损常引起深度昏迷，脑电图呈慢活动并对刺激无反应。大脑皮质的广泛损害亦可引起昏迷。

昏迷按严重程度可分为三级：

意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。

对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

昏迷患者病情危重，必须快速和准确地对全身状况特别是神经系统功能情况做出评价。体格检查应首先注意气道是否通畅，呼吸是否平稳，心律（率）和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张。神经系统检查重点有四方面：昏迷程度、眼部体征、运动功能和呼吸形式。

昏迷程度：为了较准确地评价意识障碍的程度，国际通用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分。最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越严重。通常情况8分恢复机会较大，<7分预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险。

眼部体征：瞳孔大小、形态、对称性，直接、间接对光反射，角膜反射，眼球运动和眼底等检查对昏迷的诊断及昏迷程度的判断有重要价值。

运动功能：判断昏迷患者肢体瘫痪可应用肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验及肌张力比较。

呼吸形式：通过观察患者呼吸形式的变化，可以帮助判断病变部位和病情严重程度。

包括必要的实验室检查及影像学检查。

目的是为昏迷病因诊断的建立进一步寻找客观证据，一定要结合病史和体格检查尽可能地缩小诊断范围，实施必要的实验室检查。其中脑脊液和血液中的神经生化标志物可在急性脑损伤时检出，并很少受低温治疗的影响。

血液检查：血常规、生化检查、血渗透压测定、血气分析等有助于鉴别贫血、感染、血液病、弥散性血管内凝血、低血糖及各种电解质紊乱及内分泌脑病等引起的昏迷。

脑脊液检查：对一些怀疑有颅内疾病的昏迷患者是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性意义。例如脑梗死后24小时S-100B血清浓度增高（>3.0μg/L），且脑损伤愈严重神经生化标志物含量愈高。

神经影像技术（头CT，头磁共振等）可准确地显示脑损伤形态学变化，通过脑组织灰白质信号、占位效应、中线结构移位（Wardlaw3级，即基底节透明隔层面中线结构向病变对侧移位3mm）等参数变化可判断脑损伤严重程度。例如头颅X线片可发现颅骨骨折和一些肿瘤的病理性钙化。还可见到颅内压增高的一些间接征象。头颅CT对一些急性脑血管病，颅内感染、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。头颅MRI对脑肿瘤的显示，特别是对脑干，小脑等颅后窝病变的显示优于CT，在临床上应合理应用。

主要包括脑电图和诱发电位，目前这些技术在床旁应用已不受或很少受外界因素干扰，加之计算机收集、储存、回放等技术的改进，使实时监测或连续监测成为现实。脑电图（electroencephalography，EEG）对脑的病理生理变化非常敏感，能捕捉到内或细胞间微小的代谢变化。因此，通过EEG模式分析或EEG量化分析可对不同程度的昏迷做出判断。与昏迷相关的EEG模式有全面抑制、爆发抑制、癫痫样活动、三项波、α/θ昏迷、周期性痫样放电等。与昏迷相关的EEG量化参数有双频指数（bispectralindex，BIS）和爆发-抑制比率（burst suppression ratio，BSR）等。EEG还能发现非惊厥性癫痫（nonconvulsive seizures，NCS ）或非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）。诱发电位（evoked potential，EP）与特定的脑组织解剖结构密切相关，可确定1个或数个厘米内神经传导缺失。EP不易受麻醉药物影响，甚至高剂量巴比妥药物足以引起EEG“ flat”时，EP成分也很少改变。此外，EP很少受代谢因素影响，当代谢性脑损伤发生时，EP成分基本不变。EP解剖定位的准确性和生理代谢的恒定性奠定了昏迷监测的优势地位。急性脑损伤时，体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）的主波，脑干听觉诱发电位（brainstem au-ditory evoked potential，BAEP）的主波，事件诱发电位（event relative evoked potentials，ERPs）的N100、MMN、P300波可发生变化。

脑血流（cerebral blood fluid，CBF）测定包括直接法和间接法。同位素清除（无创吸入和有创颈内动脉注射）技术为直接测定法，通过扩散和清除同位素速率完成CBF检测。其优点是准确可靠，但不符合床旁、连续、简便等监测要求。经颅多普勒超声（transcranialdoppler ultrasound，TCD）技术为间接测定法，通过Doppler方程式可计算出RBC运动速度，从而间接了解脑血流状态。急性脑损伤时TCD可出现脑动脉平均血流速度降低、搏动指数升高、舒张期逆行血流，甚至尖小收缩波、震荡波和血流消失。

详细询问病史是正确诊断的关键。以下情况有助于对昏迷的病因诊断：

重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程。起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾患、脑外伤、急性脑缺氧和某此中毒；亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢性脑病等；渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等；阵发性昏迷，多见于癫痫、某些心源性休克、高血压脑病等。

昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血，蛛网膜下腔出血；昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性体克的可能；昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢性脑病的可能；昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅内占位性病变的可能；昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉血栓形成和小脑出血；发病前有严重的心因性因素，对暴露过轻生厌世念头的患者，要注意其有无服毒的可能。

了解患者以往的病史，对昏迷的病因诊断十分重要。有高血压病史，要注意有无高血压脑病、急性脑血管病的可能；有心房颤动病史且起病急骤者，应考虑有无脑卒中可能；对有糖尿病史的患者应详细了解平时用药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生；有慢性肾脏病史者应考虑尿毒症脑病，透析性脑病及透析失衡综合征；有慢性肺部疾患病史者，要考虚肺性脑病的可能；外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下（外）血肿的可能；有疫区居住史者要考虑相关的传染病如脑型疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。

患者处于高热且通风较差的环境，应考虑中暑或高热昏迷的可能；室内有煤炉，应考虑一氧化碳（煤气）中毒；有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。此外，了解昏迷患者来诊之前的处置情况对诊断和治疗也有很大的帮助。

昏迷患者一般病情危重，必须争分夺秒，抓住主要矛盾，先行抢救（解除上呼吸道梗阻、维持循环功能、降低颅内压及其他支持对症治疗），同时尽快完善相关检查，明确病因，针对病因治疗，但不可片面追求明确诊断而忽视当前主要矛盾的处理，以免贻误时机，造成严重后果。对昏迷患者除了积极的原发疾病治疗外，还须采取一系列脑保护（brainprotection ）或神经保护（neuroprotection）措施。

生命支持是脑保护的基础，呼吸、循环功能和内环境稳定与否关系到脑氧、脑血流和脑代谢的稳定。因此，脑保护必须从生命支持开始，并贯穿始终。

包括改善低氧血症，保证脑组织供氧：脉搏氧饱和度（

）维持在95%以上，动脉氧分压（

）维持在80mmHg以上；纠正高碳酸血症，防止脑缺血加重：呼气末

或动脉二氧化碳分压（

）维持在正常范围内。呼吸功能支持的主要手段是：建立人工气道、吸人氧气、湿化雾化和机械通气。

包括稳定动脉血压，保证脑组织供血：平均动脉压（mean arterialpressure， MAP）维持在60~90mmHg。MAP过低的调控包括血容量补充（晶体液、血浆、血浆代用品等）和应用血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）。MAP过高的调控包括控制液体入量和应用血管扩张药物（硝普钠、拉贝洛尔，乌拉地尔等）。此外，还须稳定心功能，包括纠正心功能不全和心律失常。

减少细胞新陈代谢紊乱所致的脑损伤。具体措施包括：维持液体出入量平衡，调控电解质、PH在正常范围。纠正酸中毒时，须多次、小量（每次30~50ml），缓慢静脉滴注碳酸氢钠溶液，以免细胞内酸中毒进一步加重；控制血糖在8.3~11.1mmol/L，必要时静脉泵注胰岛素，但须避免低血糖发生。

降低体温，可使脑细胞代谢率和脑耗氧量下降，从而减轻脑损伤。体温控制目标为常温/低温（核心体温32~35℃）。常温/低温技术包括具有温度反馈调控系统的体表降温和血管内降温。核心体温监测部位通常选择膀胱或直肠。脑损伤后常温/低温开始时间越早越好。诱导时间越短越好（数小时）维持（数天）越平稳越好，恢复常温速度越慢越好（每24~48h升高1℃）。在整个常温/低温过程中处理好寒战和并发症。

控制颅内高压，可减轻继发性脑损伤。降颅压目标为脑室压<20mmHg。

神经保护药物的单药治疗在多个临床前研究中得到证实，但临床研究结果发现获益不多。目前推荐有益无害的神经保护剂均可使用，并采用“鸡尾酒”疗法。

巴比妥类药物具有抑制脑细胞代谢、合理分布脑血流，减轻脑水肿、降低颅内压、减轻钙内流和清除自由基等作用。用药期间须监测生命体征变化。该类药物存在降低血压和抑制呼吸等不良反应，故不主张常规使用。

尼莫地平具有减缓胞浆游离钙升高，减轻细胞内钙超载，减少ATP耗竭，解除血管痉挛，减轻细胞内酸中毒等作用。

常用的自由基清除剂为依达拉奉（3-甲基 -1- 苯基 -2- 吡唑啉 -5- 酮）、SOD（超氧化物歧化酶）、谷胱甘肽过氧化酶、CAT（过氧化氢酶）、维生素A、C、E及微量元素硒等。

具有抑制NMDA受体活性；阻塞NMDA受体的细胞膜内端，阻止神经细胞去极化，稳定细胞膜；占据NMDA通道，阻止钙离子细胞内流；减少自由基和脂质过氧化物产生等作用。应用镁制剂时须注意心血管系统不良反应。

大剂量应用时具有稳定细胞膜、降低毛细血管通透性、清除自由基、减轻脑水肿和提高颅内顺应性作用。

三磷酸腺苷（ATP），是以次黄嘌呤核苷酸为底物，经生物发酵的技术制得的高能化合物，是参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸和核苷酸代谢的一种辅酶，与组织的生长、修补和再生有着密切的关系，而且又是体内能量的主要来源，临床将其用于细胞损伤后酶释放减少引起的疾病。

辅酶A（CoS-A），是从鲜酵母中提取，由泛酸、腺嘌呤、核糖、半胱氨酸及磷酸组成。配合其他药物，以增进食欲，增强体质，缩短病程，减小病况恶化。

胞磷胆碱钠（CDPC），为胆碱和胞苷的衍生物，涉及卵磷脂的生物合成，为核苷衍生物。可增强脑干网状结构、尤其是与意识密切相关的上行网状结构激动系统的功能；增强锥体系统的功能，改善运动麻痹；改善大脑循环，通过减少大脑血流阻力，增加大脑血流而促进大脑物质代谢，对促进大脑功能恢复和促进苏醒等具有一定作用。

如川芎嗪、丹参和赤芍等。

在3个大气压下，吸入纯氧是吸入空气提高血氧分压的21倍，氧的弥散增强。因此，高压氧（hyperbaricoxygenation，HBO）可迅速、大幅度地提高血氧分压，增加血氧含量。当毛细血管氧弥散率和弥散距离增加时，全身各组织器官缺氧迅速改善。应在生命体征平稳后尽早开始HBO治疗。HBO治疗的加压速度为每分钟0.003MPa，压力高度为0.2~0.25MPa。HBO治疗的高压氧舱停留时间为每次数小时，1次/日，连续5~10次。

急诊医学科、神经内科、神经外科。

1985年，Barker等人开创了一项被称为经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）的电生理技术，该技术无创、操作简便、安全可靠，可用于刺激大脑的神经细胞。其中的重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是以一定的频率和强度发送磁脉冲，以一定间隔连续刺激，可以对大脑皮层的局部区域和与功能相关的远隔区域产生不同的诱导作用，如增加兴奋性、改善脑血流、调节脑代谢和神经递质等。此技术能够调节患者的运动、认知、言语和情绪等方面。

1996年，日本学者Yokotama首次发表了一项关于正中神经电刺激治疗持续植物状态（persistent vegetative state， PVS）的治疗方法。这种治疗方法能够明显缩短患者昏迷时间并降低致残率。

CRS量表最早由肯尼迪约翰逊康复协会于1991年开发，并于2004年进行了修订和出版，被称为CRS-R量表。该量表已被广泛接受，被视为评估意识水平和神经行为功能康复程度最重要的标准化测量工具。CRS-R量表涵盖了听觉、视觉、语言、运动、交流和觉醒等6个方面，共有23个项目，总评分范围从0到23分。得分越高，说明DoC程度越低。该量表不仅能够区分昏迷状态（VS）和最小意识状态（MCS），还是鉴别两者神经行为的首选检测工具。此外，该量表对患者的预后也有一定预测作用。

2023年，首都医科大学附属北京天坛医院的高国一教授团队在重症监护医学期刊《Intensive Care Medicine》上发表了一篇研究论文《Acute traumatic coma awakening by right median nerve electrical stimulation: a randomised controlled trial》。该研究旨在探讨右正中神经刺激促醒治疗的安全性和临床效果，并提出了在不同病因、不同时间窗和不同疗程下进行确证性研究的建议，为急性昏迷领域的工作提供了广阔的空间。该研究主要研究终点和次要研究终点支持右正中神经刺激促醒治疗的安全性和初步的临床效果。多中心随机对照研究结果表明，通过经皮右正中神经无创电刺激，可以有效干预颅脑创伤急性昏迷患者，为急性意识障碍的促醒治疗提供了潜在的治疗选择。此研究为进一步研究不同病因、时间窗和疗程条件下的干预方案提供了支持。

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