钩虫病

钩虫病（ancylostomiasis，hookworm disease）是由十二指肠钩虫和（或）美洲钩虫寄生人体小肠所致的疾病，俗称“黄种病”、“懒黄病”。钩虫病是常见的人体肠线虫病之一，感染遍及全球，估计全球感染人数达5.76亿人，感染高度流行区（感染率在80%以上）常位于热带、亚热带地区尤其是发展中国家的农村，而中国约有3900万人。

命名

1843年，米兰的医生安吉洛·杜比尼（Angelo Dubini）在对农村劳动者尸体解剖的过程中发现并命名了钩虫。

病因

人体感染钩虫主要是钩蚴经皮肤而感染，当赤手裸足下地劳动与污染的地面接触，极易收到感染。亦可通过生食含钩蚴蔬菜或经口腔黏膜侵入。

病原学

形态

成虫

虫体细长，约1cm，半透明，肉红色，死后呈灰白色，雌雄异体。

图一：雌性与雄性钩虫成虫

虫体前段较细，略向背侧弯曲。顶端有1个发达的角质口囊，呈圆形或椭圆形，十二指肠钩虫口囊腹侧缘有2对锯齿，而美洲钩虫口囊腹侧缘有1对板齿。雄虫末端膨大，由角质层向后延伸形成膜纸交合伞，内有肌肉性辅助支持。辅助分为背、侧和腹辅助，其形状是鉴定虫种的重要依据。雌虫稍大于雄虫，末端呈圆锥形，生殖系统为双管型。十二指肠钩虫雌虫的末端具有尾刺。两种钩虫成虫主要形态区别见表1、图2和图3。

表1：两种钩虫成虫主要形态鉴别

图2：两种钩虫的口囊与交合伞

图3：两种钩虫口囊扫描电镜

虫卵

椭圆形，大小约（57~76）μm×（36~40）μm，两端钝圆。卵壳较薄，无色透明，卵内通常含2~4个卵细胞，卵壳与卵细胞之间有明显空隙。在便秘者粪便内或粪便放置过久时，卵内细胞可继续分裂呈桑葚状。两种钩虫卵形态相似，不易区别。

幼虫

钩虫幼虫分为杆状蚴和丝状蚴。自卵内刚孵出的幼虫称杆状蚴（rhabditiform larva），为自由生活期幼虫，虫体体壁透明，前端钝圆，后端尖细，口腔细长，有口孔，咽管前端较粗，中段细，后段膨大成球状，杆状蚴有两期，第一期长约0.23mm，第二期长约0.4mm。丝状蚴（filariform larva）长0.5~0.7mm，体表覆有鞘膜，口腔封闭，在于咽管连接处有2个角质状的矛状结构，呈口矛或咽管矛，其形状有助于虫种的鉴定。丝状蚴的咽管细长，约占虫体的1/5。

生活史

钩虫的生活史包括人体内和体外两个阶段，不需任何中间宿主。

人体外的发育阶段

虫卵随宿主粪便排出体外后，在适宜的温度和湿度下，经过24小时~48小时育后首次蜕去体表角皮，成为第二期杆状蚴。第二期杆状蚴仍能自由生活，并能将营养物质贮存于肠细胞内。再经5天~6天即停止摄食并进行第2次蜕皮，成为丝状蚴。

在体内的发育阶段

丝状蚴侵入人体皮肤24小时内，大部分停留在局部组织，然后逐步向皮下微血管和淋巴管、右心、肺动脉、肺毛细血管网、肺泡、毛细支气管、小支气管、支气管和咽部移行。进入咽部的虫体随吞咽运动经食管、胃到达小肠寄生，此过程中可有少量幼虫随痰液吐出。幼虫在小肠内生长迅速，经过2次蜕皮，最终发育为成虫。寄生于小肠的成虫，通过口囊内的锯齿（十二指肠钩虫）或板齿（美洲钩虫）咬附于肠黏膜上，以人体血液、淋巴液及脱落的肠上皮细胞为食。从丝状蚴侵入皮肤到其发育为成虫再产卵，十二指肠钩虫平均需50天，美洲钩虫平均需60天。十二指肠钩虫每条雌虫日产卵1万个~3万个，美洲钩虫每条雌虫日产卵0.5万~1万个。部分十二指肠钩虫幼虫在进入小肠前，可以暂时滞留于组织内，此后在适宜的条件下再进入肠腔急性发育，这种现象被称为“迁延移行”，但美洲钩虫无此现象。

发病机制

皮肤损害

由钩虫幼虫引起皮炎，丝状蚴侵入皮肤后数分钟至1小时，局部皮肤出现红色丘疹，1~2天出现充血、水肿以及细胞浸润的炎症反应。感染后24小时，大多数幼虫仍滞留在真皮层及皮下组织内，然后经淋巴管或微血管到达肺部。

肺部病变

当钩虫幼虫穿到肺微血管到达肺泡时，可引起肺间质和肺泡点状出血和炎症。感染严重者可产生支气管肺炎。当幼虫沿支气管向上移行至咽部，引起支气管肺炎和哮喘。

小肠病变

钩虫口囊咬附在小肠黏膜绒毛上皮，以摄取黏膜上皮与血液为食，且不断更换吸附部位，并分泌抗凝血物质，引起黏膜伤口持续渗血。渗血量远较钩虫吸血量为多。并在小肠黏膜上产生散在的点状或斑点状出血。严重者黏膜下层可出现大片出血性瘀斑，甚至引起消化道大出血。慢性失血是钩虫病贫血的主要原因。贫血程度取决于钩虫虫种、负荷虫数、感染期，并与饮食中的铁含量，体内铁贮存量有关。长期小量失血可消耗体内体质贮存，产生低色素性小红细胞贫血。长期严重缺铁性贫血可引起心肌脂肪变性、心脏扩大、长骨骨骼显著增生、脾骨髓化、指甲扁平、反甲、毛发干燥脱落和食管与胃黏膜萎缩等病理变化、儿童严重感染可引起生长发育障碍。

流行病学

国际流行病学

钩虫病是常见的人体肠线虫病之一，感染遍及全球，估计全球感染人数达5.76亿人。感染高度流行区（感染率在80%以上）常位于热带，亚热带地区尤其是发展中国家的农村。在北纬36°和南纬30°之间的广大地区，钩虫感染比较严重的国家有埃及、乌干达，美洲的墨西哥、哥伦比亚、巴西、波多黎哥、亚洲的马来西亚、泰国、越南、孟加拉、印度、印度尼西亚、菲律宾、中国等。

中国流行病学

中国约有3900万人感染钩虫病，以黄河以南广大农村地区为主要流行区，北方及西部地区较少。中国除黑龙江、青海、西藏、内蒙古等省外，其他地区均有不同程度流行，尤以四川、浙江、湖南、福建、广西、广东等较重。中国重庆市2次土源性线虫调查显示，感染率由2001年的32.12%下降至2010年的14.46%，下降了54.99%，其中钩虫下降了52.23%，显著下降趋势。2001~2003年对中国山东省进行钩虫病的10个县（市、区）进行了钩虫病调查，调查研究发现人体钩虫感染率为0.65%，与1990年山东省首次人体寄生虫分布调查结果（4%）比较，下降了83.75%。中国分别在1990年、2001、2018年开展第一次、第二次和第三次人体重点寄生虫病现状调查，调查结果显示，钩虫感染率分别为17.17%、6.08%、2.62%。2006年中国疾病预防控制中心将钩虫病纳入了全国重点传染病和病媒生物检测体系，在全国建立的22个监测点显示，钩虫感染率从2006年的8.88%下降到2013年的2.04%，下降幅度为77.03%，重度感染者比例从2006年的1.80%下降到2013年的1.07，下降幅度为40.56%。

传播机制

传染源

主要是钩虫感染者与钩虫病患者。含有钩虫卵的人粪便未经处理就作为肥料应用，使农田广泛被钩虫卵污染，传染性最大。

传播途径

人体感染钩虫主要是钩蚴经皮肤而感染，当赤手裸足下地劳动与污染的地面接触，极易收到感染。亦可通过生食含钩蚴蔬菜或经口腔黏膜侵入。

易感人群

普遍易感。在一般流行区，农村青壮年感染率高，且易多次重复感染。在高流行区，由于儿童的皮肤经常暴露于含钩蚴的土壤，所以钩虫感染率高于成人。夏秋季为感染高峰。

临床表现

钩虫病的症状主要由钩蚴及成虫所致，但成虫所致的症状较为长久和严重。

钩蚴所致的症状

皮炎

在钩蚴侵入处皮肤，初有奇痒和烧灼感，继而出现小出血点、丘疹或小疱疹，俗称“粪触块”“粪毒”“粪疙瘩”。皮炎多发生在手指或足趾间、足背、踝[huái]部等，数日内可消失。抓痒可继发细菌感染、局部淋巴结肿大，偶可出现一过性荨麻疹。

呼吸系统症状

受染后3~5日，患者常有咳嗽、喉痒、声撕等；重者呈剧烈干咳和哮喘发作，表现为嗜酸性粒细胞增多性哮喘，痰内可出现血丝。呼吸系统症状大多持续数日自行消失，长者可达1~2个月。

成虫引起的症状

粪便中有钩虫卵而无明显症状者称“钩虫感染”，粪便中有钩虫卵又有明显临床症状者称“钩虫病”。

消化系统症状

初期患者先有食欲亢进，但劳动力反而减退，或有上腹部不适、隐痛等。后期常因贫血、胃酸降低而出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或顽固性便秘。重度感染者，大便隐血可呈阳性。有些患者喜食生米、生豆、生果、茶叶、甚至泥土、瓦片、碎纸、木炭等，通常称为“异嗜症”。

血液循环系统症状

贫血

多见于受染后10~20周。贫血症状的轻重与血红蛋白下降的水平和速度有关。重度贫血患者皮肤呈蜡黄色，而黏膜（结膜、甲床）苍白。

循环系统症状

贫血的程度直接影响循环系统，特别是心脏代偿功能。轻者血红蛋白＞90g/L，仅有轻度头昏、乏力、活动时轻度气促、心悸等；重度感染者血红蛋白多在50~90g/L，患者皮肤黏膜苍白、下肢轻度水肿，不活动亦感气急、心悸、四肢无力、耳鸣、眼花、头昏等，心率增快，心脏轻度扩大，有收缩期杂音；重度感染者的血红蛋白＜50g/L，皮肤黏膜极度苍白，全身水肿显著。轻度活动后感严重气急、心悸及心前区疼痛，脉搏快而弱，全新扩大，有明显收缩期杂音以至舒张期杂音。

神经系统

可出现智力减退、意识迟钝、知觉异常、注意力不集中、视力模糊等，在中、重度钩虫感染患儿中较为常见。少数患儿出现异嗜症，如食生米、生豆等，严重者常有喜吃泥土、墙灰、破布和碎纸等现象。

婴儿钩虫病

大多见于1岁以内的婴儿，几乎均有十二指肠钩虫所致。婴儿血量少，处于生理性缺铁性贫血期，且肠黏膜柔嫩，被钩虫咬附后容易出血。故贫血常甚严重。患儿面色苍白，精神和食欲减退，哭闹不安。有腹泻与黑便，有时为血性水样便，消化功能紊乱，生长发育迟缓及营养不良等。如不及时诊断与治疗，可导致死亡。

孕妇钩虫病

较易并发妊娠高血压综合征，在妊娠期由于缺铁量增加，钩虫感染更易发生缺铁性贫血，可导致流产、早产或死胎，新生儿病死率亦可增高。

检查诊断

在农村、矿区等流行地区曾接触污染钩蚴土壤或生食污染钩蚴的蔬菜，并有钩蚴皮炎及咳嗽、哮喘等病史者；有贫血、劳动力减退、消化道症状如食欲怪癖、上腹部隐痛不适等者；婴幼儿有营养不良、发育迟缓等者，均应疑及该病，并进行粪便减少以确定诊断。

诊断标准

钩虫感染

无明显临床症状，并且粪便中检查检出钩虫虫卵或粪便培养检出钩虫幼虫或粪便淘洗检出钩虫成虫或内窥镜检查检出钩虫成虫。

钩虫病

有钩虫病史，血常规检查发现外周血失算粒细胞百分比和（或）增高，有钩虫病相关临床表现。

临床诊断病例

符合疑似病例且粪便中检查检出钩虫虫卵或粪便培养检出钩虫幼虫或粪便淘洗检出钩虫成虫或内窥镜检查检出钩虫成虫。

检查项目

血常规

常有不同程度贫血，属小细胞低色素性贫血，血清铁浓度显著降低，一般在9μmol/L以下。网织红细胞数正常或轻度增高，白细胞数大多正常，嗜酸性粒细胞数略增多，严重贫血患者嗜酸性粒细胞数常不增多。

骨髓象

显示造血旺盛现象，但红细胞发育受阻于幼红细胞阶段，中幼红细胞显著增多。骨髓游离含铁血黄素与铁粒细胞减少与消失，当骨髓内贮铁耗尽，血清铁显著降低时，才出现周围血中血红蛋白明显减少。

粪便检查

便隐血试验

可呈阳性。

粪便中检出钩虫卵或孵出钩蚴

1. 直接涂片法：最简单的定性方法。有薄涂片与厚涂片两种，后者的阳性率高于前者。
2. 漂浮检查法：钩虫卵较轻，在饱和盐水内漂浮于表面易于查出，此法正确率高。
3. 虫卵计数法：仅由于调查研究和疗效考核，一般以每克粪便＜2000个为轻度感染，2000~10000个为中度感染，重度感染则＞10000个虫卵。
4. 钩蚴培养法：虫卵在一定温度条件下可孵出钩蚴，故可用培养法检出钩蚴，其检出率较涂片法与漂浮法均高，尚可鉴别虫种。
5. 改良加藤厚涂片法：使用定量板甘油玻璃纸透明计数，稳定性较好，方剂简便。而且可以进行感染度估计，但必须掌握透明时间，一旦虫卵透明过度，便不易检出。

成虫检查法

驱虫治疗后收集24~48小时内全部粪便，用水冲洗。主要用于疗效考核及流行病学调查，并可用于鉴别钩虫的虫卵及雌雄。常采用细萝筛滤水冲洗法，或水洗沉淀收集虫体。

免疫学检查

免疫学方法在钩虫产卵前应用，结合病史等资料可早期诊断。认为应用成虫抗原检测钩虫感染者血清中的相关抗体具有较高的敏感性及特异性，ELISA可作为诊断钩虫感染的一种方法。

鉴别诊断

尾蚴性皮炎

血吸虫尾蚴侵入人体皮肤引起的一种变态反应性炎症。该病多发生于与水面接触的皮肤部位，主要发生于小腿、前壁及手背、足背等部位。皮肤与含有尾蚴的疫水解触后，数分钟或数小时内即发生剧痒，继而出现红斑和较硬韧的丘疹，周围有明显的红晕。严重者丘疹扩大融合成风团块，甚至形成水疱，然后症状逐渐消退，脱痂。

支气管哮喘

多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作，发作时症状出现与消失均较快，且以呼气性困难为特点，哮喘停止后与正常人无异。

消化性溃疡

消化性溃疡的主要症状为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。十二指肠溃疡疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。X腺钡[bèi]餐检查、内镜检查是其主要诊断方法。

再生障碍性贫血

分为急性型和慢性型。急性型起病急，进展快，出血广泛而严重，常有败血症，贫血呈进行性加剧。慢性型起病缓慢，病程长达数年，贫血、出血和感染等症状相对较平稳。血象特点是红细胞、白细胞和血小板均减少，骨髓象显示骨髓再生机能明显受抑制。

治疗

包括病原治疗与对症治疗。

病原治疗

局部治疗

在感染后24小时内局部皮肤可用左旋咪唑涂肤剂（左旋咪唑750mg，硼酸1.3g，薄荷1.3g加50%乙醇溶液至100ml）或15%阿苯达唑软膏涂擦患处，每日3次，连用两日。能杀灭停留于皮肤的部分钩蚴，不仅可以较快地消肿、止痒，还能预防呼吸道症状的发生。

驱虫治疗

对一般情况较差的重度感染者，应首先加强综合治疗，纠正心功能不全后再服驱虫药，以减少不良反应。常用的驱虫药有：

• 阿苯达唑：该药为新型广谱驱虫药。成人及2岁以上钩虫病患者顿服400mg，隔10日再服1次。1~2岁儿童剂量减半，服法同成人。
• 甲苯咪唑：不论年龄、体重，剂量均为100mg，每日2次，连服3日。
• 氟苯达唑：抗虫作用于甲苯咪唑相同，但无致畸作用，对大多数线虫病如钩虫病、蛔虫病、鞭虫病及蛲虫病等具有良好疗效。本品剂量单一，成人、儿童均为每日300mg，顿服，连服2日。不良反应有恶心、腹痛及肠鸣等。
• 左旋咪唑：常用剂量为1.5~3.5mg/kg，每日1次，连服2~3日。
• 丙氧达唑：剂量为每日10mg/kg，顿服，连服2日。
• 双羟萘酚噻嘧啶：常用剂量按基质计算6~10mg/kg，成人1次口服，间隔1周，可反复应用。
• 噻乙吡啶：剂量5mg/kg，成人常用量250mg，半空腹一次顿服。
• 甲胺苯咪：剂量80mg/kg，一次顿服。
• 三苯双脒[mǐ]：400mg，一次顿服，儿童减半。

对症治疗

纠正贫血是重要的治疗措施，方法有：①给与富含铁质、蛋白质及维生素的饮食；②特别注意补充铁剂，可用硫酸亚铁0.3~0.6g，每日3次，或10%~20%枸橼酸铁铵10ml，每日3次，餐后服用；为利于铁剂吸收，同时服用稀盐酸或维生素C；③如有重度贫血（血红蛋白30g/L以下），心肌缺氧劳损较重，心力衰竭，体力特别衰弱或临产孕妇等，应小量多次输血；输血时注意切勿增加心脏负担，预先采取措施，可服用利尿剂以减少血容量等。

钩蚴移行症的治疗

钩蚴进入皮肤后24小时内，尚有大部分停留在局部，故可采用物理、化学等方法治疗钩蚴所致的皮炎，如采用左旋咪唑涂肤剂。皮肤透热疗法亦可使用，包括热浸法、热敷法、热熏法。上述方法可起止痒、局部消炎的作用。

预防

消灭钩虫病必须采取综合性防治措施：

粪便管理

此系防止和消灭钩虫病的关键，目的在于杀灭粪便中的钩虫卵，可采用粪尿混合贮存、高温堆肥、三坑式沉淀密封粪池、密封沼气粪池等。

普查普治

宜集中在冬季进行，因为冬季低温，不利于钩虫病流行。治疗后应在2个月内进行复查，未治愈者需复治。

个人防护

在易感季节，尽量安排在不易感染的作物区劳动。提倡穿鞋下地下矿。局部用药有25%白矾水、2%碘液、石菖蒲头酊（用石菖[chāng]蒲头与乙醇按1：2浸泡）、左旋咪唑涂肤剂。

预后

钩虫病患者经驱虫治疗均可治愈。重度感染有严重贫血与水肿、并发贫血性心脏病或合并妊娠，以及婴儿钩虫病应及早诊断与治疗。补充营养，纠正贫血及驱虫治疗，预后仍属良好。

历史

发现史

19世纪所有的钩虫病科学研究都不是在中心国家的科学中心进行的，而是在埃及、巴西和意大利等中间或外围国家由各自国家的医学研究者完成的。1843年，米兰的医生安杰洛·杜比尼（Angelo Dubini）在对农村劳动者尸体解剖的过程中发现并命名了钩虫。1850年代，德国医生在埃及国立医学院任教时最早提出了钩虫与病理条件之间的联系。在巴西东北部一名德裔医生在一个新辟的大型工业种植园蔗糖种植地观察到钩虫病在奴隶中爆发，导致大量奴隶死亡。

研究史

钩虫病研究和治疗工作的早期重大突破是由年轻的意大利医生完成，他们都是1870年代意大利北方地区“新意大利卫生”（Sanitation for a New Italy）的成员。其中最主要的是爱德华多·佩龙西托（Edoardo Perroncito），他认为钩虫病是隧道工人大规模暴发致命性贫血的原因。1880年代，曾在德国受训的巴西杰出青年寄生虫学家阿道夫·卢兹（Adolpho Lutz）推进了钩虫病及其治疗方面基础性的研究工作。1904年，利用法拉欣运河和种植园工人提供的丰富临床资料，在新殖民地埃及的英属医学院工作的德国寄生虫学家亚瑟·卢斯（Arthur Loos）绘制出了钩虫寄生虫的整个生命周期图。

治疗史

阿苯达唑是一种具有广谱、高效抗蠕虫作用的新型广谱驱虫药，1975年由美国史克（Smith-Kline）公司研制成功，1976年问世。中国1979年合成，1981年开始生成。在1980年代初，针对大多数十二指肠钩虫和美洲钩虫感染的病例，阿苯达唑首次用于治疗人类钩虫感染。针对钩蚴性皮炎的治疗，50年代前，用氯乙烷、二氯化碳雪、液态氮及冷烙等冻杀钩坳，但效果不够理想，60年代国外报道，噻苯咪唑内服或外用对巴西钩蚴或犬钩蚴引起的匐行疹均有较好效果。但终因其毒性大而中止生产。直到1980年，王懋[mào]溥等研究使用左旋咪哇涂肤剂治疗钩蚴性皮炎，取得较理想的效果。甲苯达唑为广谱高效抗蠕虫药，与阿苯达唑同属苯并咪唑类衍生物。70年代初由比利时杨森制药公司合成，并先后在美国、加拿大、亚洲、非洲、拉丁美洲等各国广泛用于肠道线虫病的治疗，一致取得较好的效果。1972年以来在世界各国已广泛使用。中国于1974年研究并合成成功，1975年投产并应用。

公共卫生

国际

2001年，世界卫生大会上一致核准了一项决议，敦促流行国家开始认真对付蠕虫，特别是血吸虫病和土壤传播的蠕虫感染。控制土壤传播的蠕虫感染战略是通过定期治疗流行地区的高风险人群来控制发病率。世卫组织建议对生活在流行地区的所有高风险人群进行定期（驱虫或预防性化疗）药物治疗，而无需事先进行个体诊断。这种干预可减轻蠕虫负担，从而降低发病率。

中国

2012年，中国发布了《农村户厕卫生规范》和《粪便无害化卫生要求》，有效控制了寄生虫病的传播风险。2019年7月9日，健康中国行动推进委员会引发《健康中国行动（2019-2030年）》中针对传染病及地方病防控行动中提出，钩虫病流行区居民避免赤足下水下田，加强防护。需要开展寄生虫病综合防控工作，加强环境卫生治理，降低农村寄生虫病流行区域人群感染率。

参考资料

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